關于死亡的證明書范本

　　姓名 性別 年齡 住院號 彩超號

　　單位或住址 X光號 入院日期：____年__月__日__時 死亡日期：___年__月__日___時

　　病情及救治經過：

　　__________________________________________________________________________________

　　診斷及死亡原因：

　　醫生簽字： 年___月___日___時

　　収證者簽字： 年___月___日___時

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