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居民死亡證明書

時間:2021-02-02 08:45:43 證明書 我要投稿

居民死亡證明書范文

  對公民正常死亡無法取得醫院出具的死亡證明的`,憑居(村)委會或衛生站(所)出具的證明,下面小編為大家帶來居民死亡證明書范文,供大家參考!

居民死亡證明書范文

  居民死亡證明書范文一

委托單位


資料來源


姓名


性別


年齡


民族


婚況


籍貫


住址


職業


文化程度


身份證號


案發時間

年       月    日

死亡時間

年       月    日

死亡場所

省        市      區(縣)       街            路             房間

 

 

 

 

 

 

直接死因


距死

 

亡的

 

大約

 

間隔

 

時間


I

由于



由于



由于



由于



II

根本死因



輔助死因



自  然     戰  爭

事  故     處  決

自  殺     安樂死

他  殺     未確定

損傷時間

年      月    日     時    分

損傷場所


損傷原因


 

 

 

 

 

 

 

 

 

證明人簽章:

年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

單位公章:

年    月    日

備注:

  居民死亡證明書范文二

 

居民死亡醫學證明書

 

編號

調     

死者姓名

 

性別

 

1 2

若是13~49歲的女性,問其屬于哪種情況:1.死前一年內未懷孕 2.死時懷孕3.死時未懷孕,但死前42天內曾懷孕 4.死時未懷孕,但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕

民族       主要職業及工種          身份證號碼

死者生前病史及癥狀體征:

戶口所在地                           ()       街道()       村(居委會)

生前常住地址                         ()       街道()       村(居委會)

婚姻狀況      1 未婚   2 已婚   3 喪偶   4 離婚   9 不詳

文化程度  1 大學及以上  2 中學 3 小學  4文盲或半文盲  9不詳

生前工作單位

出生日期                死亡時間                 實足年齡

死亡地點     1 醫院病房   2 急診室  3 家中  4 赴醫院途中  5 外地及其它  9 不詳

可以聯系的家屬姓名                           聯系電話

家屬住址或工作單位

致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名,勿填癥狀體征)

發病到死亡的時間間隔

*

(a)直接導致死亡的疾病或情況:                

(b)引起(a)的疾病或情況:                      

(c)引起(b)的疾病或情況:                      

(d)引起(c)的疾病或情況:                       


*

其它疾病診斷(促進死亡,但與導致死亡無關的其它重要情況)

被調查者姓名

死者生前上述疾

病最高診斷單位:

1 省級醫院  2 地市級醫院  3 縣區級醫院

4 衛生院    5 村衛生室    6 未就診   9其它及不詳

與死者的關系

死者生前上述疾病最高診斷依據:

1 尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化  5臨床  6 死后推斷 9不詳

聯系地址或工作單位

住院號           醫師簽名

電話號碼

醫療單位蓋章

   填報日期         

死因推斷

調查者簽名

根本死亡原因:              ICD編碼:

調查日期          

備注:


  居民死亡證明書范文三

死亡證明

  本社區,***村,姓名**,身份證********,與*年*月*日*時,什么原因,在什么地方死亡。

  特此證明

  **社區

  20**年**月**日

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