復(fù)印病歷委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人無有權(quán)終止委托協(xié)議。在當(dāng)下社會，我們在很多事務(wù)中都會使用到委托書，寫起委托書來就毫無頭緒？以下是小編精心整理的復(fù)印病歷委托書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

復(fù)印病歷委托書1

　　委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機(jī)號碼：____委托人號碼：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人單位（如適用）：____被委托人職務(wù)（如適用）：____被委托人聯(lián)系地址：____

　　委托事項(xiàng)

　　委托人特此委托被委托人進(jìn)行病歷的復(fù)印工作，具體如下：

　　1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫(yī)院：____診斷結(jié)果：____所看科室：____就診醫(yī)生：____委托人與病人的關(guān)系：____

　　2.復(fù)印要求：____復(fù)印件數(shù)：____復(fù)印用途：____具體復(fù)印要求：____

　　附件

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋：

　　1.委托：指當(dāng)事人就一項(xiàng)或多項(xiàng)具體事務(wù)約定的行為。

　　2.被委托人：接受委托人授權(quán)，并有權(quán)代表委托人處理委托事項(xiàng)的`人。

　　3.復(fù)印件：指通過復(fù)印或掃描等方式制作的與原件內(nèi)容保持一致的副本。

　　執(zhí)行過程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在執(zhí)行病歷復(fù)印委托過程中，可能會遇到以下困難：

　　1.醫(yī)院要求提供特定申請表格：解決辦法是向醫(yī)院咨詢所需表格并填寫提交。

　　2.病歷存在敏感信息：解決辦法是在復(fù)印時(shí)注意保護(hù)個(gè)人隱私，例如遮擋敏感信息或選擇只復(fù)印必要部分。

　　3.復(fù)印費(fèi)用問題：解決辦法是了解醫(yī)院復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。

　　結(jié)尾

　　特此聲明，僅為病歷復(fù)印委托書，用于明確委托關(guān)系和相關(guān)要求，并非法律文件。委托人和被委托人應(yīng)在委托事項(xiàng)執(zhí)行過程中保持各自權(quán)益的知情、保障和協(xié)商解決原則。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋

　　所涉及的法律名詞及注釋如下：

　　1.委托：一方（委托人）請求另一方（被委托人）代表其處理特定事務(wù)的行為。

　　2.被委托人：接受委托并代表委托人執(zhí)行委托事項(xiàng)的人。

　　3.復(fù)印件：通過復(fù)印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。

　　執(zhí)行過程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在實(shí)際執(zhí)行過程中可能遇到的困難及其解決辦法如下：

　　1.醫(yī)院要求特定申請表格：解決辦法是咨詢醫(yī)院要求，并填寫提交所需表格。

　　2.病歷包含敏感信息：解決辦法是在復(fù)印過程中注意保護(hù)隱私，例如遮擋敏感信息或只復(fù)印必要部分。

　　3.復(fù)印費(fèi)用問題：解決辦法是了解醫(yī)院的復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。

　　結(jié)尾

　　以上是病歷復(fù)印委托書的內(nèi)容，僅為委托人和被委托人明確委托關(guān)系及要求的文件，不具備法律效力。在執(zhí)行委托事項(xiàng)過程中，雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，并保障各自的權(quán)益和義務(wù)。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）

復(fù)印病歷委托書2

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。 復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名： 受委托人簽名：

　　年 月 日

復(fù)印病歷委托書3

　　新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

　　年 月 日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　年 月 日

復(fù)印病歷委托書4

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######

復(fù)印病歷委托書5

　　委托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系電話：______________

　　受托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系電話：______________

　　病歷信息

　　我（委托人姓名）同意授權(quán)（受托人姓名）代為復(fù)印以下病歷資料：

　　1. 病歷編號：______________________

　　2. 住院時(shí)間：________至__________

　　3. 門診時(shí)間：________至__________

　　4. 就醫(yī)單位：______________________

　　5. 其他：_________________________

　　附加條款

　　1. 受托人應(yīng)該在復(fù)印前核對病歷的'完整性和準(zhǔn)確性。

　　2. 受托人必須嚴(yán)格保守委托人的病歷隱私信息，禁止將其泄露給任何第三方。

　　3. 本委托書的有效期為（一個(gè)月/三個(gè)月/半年/一年）。

　　委托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　受托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

復(fù)印病歷委托書6

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名與委托人關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至______年______月______日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　______年______月______日

復(fù)印病歷委托書7

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關(guān)系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________

　　代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定

　　□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷

　　□再治療

　　□司法用途

　　□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：____________（簽字手印）

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

復(fù)印病歷委托書8

　　醫(yī)院：

　　本人（身份證號碼）于 年 月 日——

　　年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名

　　身份證號碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。

　　患者簽字：（手印）

　　受托人簽字（手印）

　　年 月 日

　　復(fù)印病歷授權(quán)委托書

　　醫(yī)院：

　　本人（身份證號碼）于 年 月 日——

　　年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名

　　身份證號碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。

　　患者簽字：（手印）

受托人簽字（手印）

　　年 月 日

復(fù)印病歷委托書9

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯(lián)系電話：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶

　　□子女

　　□父母

　　□其他近親屬

　　□同事

　　□朋友

　　□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

復(fù)印病歷委托書10

　　委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的`法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

復(fù)印病歷委托書11

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手印） 年 月 日

　　受托人簽名： （手印） 年 月 日

復(fù)印病歷委托書12

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的`后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日

　　患者簽名：(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

復(fù)印病歷委托書13

尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　我是本人（或者是患者法定代理人），現(xiàn)因需要辦理一些相關(guān)手續(xù)，需要復(fù)印（或者提供）與我的（或者患者）病情相關(guān)的.健康檔案或病歷資料。由于時(shí)間緊迫或其他原因，我無法親自前往醫(yī)院進(jìn)行病歷復(fù)印或者查詢，因此特此委托貴醫(yī)院的工作人員，幫助我復(fù)印（或者提供）相關(guān)資料，以保證我的（或者患者）合法權(quán)益。

　　為此，我特意起草此委托書，內(nèi)容如下：

　　1、我是本人（或者是患者法定代理人），對本次委托行為負(fù)有全部法律責(zé)任。

　　2、我授權(quán)貴醫(yī)院工作人員復(fù)印或者提供與我的（或者患者）病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。

　　3、我鄭重聲明，復(fù)印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續(xù)之用，不得用于其他任何非法用途。

　　4、我們承諾，不會泄露任何有關(guān)患者的隱私信息，并會嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者的合法權(quán)益。

　　5、本委托書有效期為三個(gè)月。

　　特此委托！

　　委托人姓名（簽名）：

　　證件號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　接收人姓名（醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員簽名）：

　　聯(lián)系電話：

　　日期：

　　以上是我對于委托復(fù)印病歷的委托書的具體內(nèi)容，特此聲明。謝謝！

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