復印病例委托書

　　被委托人在行使委托書上的合法權力時，被委托人不承擔任何法律責任。隨著社會一步步向前發展，處理事務上我們需要用到委托書，委托書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編幫大家整理的復印病例委托書，歡迎大家分享。

復印病例委托書1

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： （簽字手印）

　　受委托人簽名： （簽字手印）

　　年 月 日

復印病例委托書2

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： （簽字手印） 受委托人簽名： （簽字手印）

　　年 月 日

　　（附 雙方身份證及關系證明復印件）

復印病例委托書3

　　委托人: xx-xx

　　身份證編號:

　　被委托人: xx-xx

　　身份證編號:

　　本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復印相關手續,特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的.法律責任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

　　委托人: xx-xx

　　年3月xx日

復印病例委托書4

　　我叫聯系電話：年該院出院，因不能親自處理，現委托 ，身份證號： ，聯系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承擔。

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年 月 日

復印病例委托書5

XX醫院:

　　我是XX單位的職工，病案X號，因患在你院就醫。為核實我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的.打“√”）：

　　1、門診（急診）病歷

　　2、入院記錄

　　3、出院記錄

　　4、病理檢查報告

　　5、 手術記錄

　　6、醫囑單

　　7、化驗單

　　8、醫學影像檢查資料

　　特此委托,請貴院予支持配合。

　　委托人

　　年 月 日

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