衛生院醫保報銷規章制度

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衛生院醫保報銷規章制度1

　　第一條實施國家基本藥物制度依照全省統一領導、地方分級負責、部門指導協調、多方共同參與的工作模式。

　　第二條國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監測評價等環節實施有效管理的制度。做好與公共衛生、醫療服務、醫療保證體系銜接等工作。

　　第三條實施國家基本藥物制度遵循以下基本原則：深入貫徹落實科學發展觀。確保基本藥物制度與經濟社會發展水平相協調；堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合；堅持近期重點改革任務與遠期制度建設目標相銜接，分階段實現國家基本藥物制度實施目標。

　　第四條基本藥物是適應基本醫療衛生需求。價格合理，能夠保證供應，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必需按規定使用基本藥物。

　　第五條成立市實施國家基本藥物制度工作小組。負責全市國家基本藥物制度相關政策的制定及貫徹實施。

　　第二章目標任務

　　第六條實施國家基本藥物制度總目標是保證人民群眾基本用藥。維護健康公平，實現人人享有基本醫療衛生服務，不時提高人民群眾健康水平。

　　第七條實施國家基本藥物制度具體目標是

　　確保年初全部到位。年月日前，各縣（市、區）選擇一個中心衛生院和一所公立社區衛生服務中心啟動試點。包括實行省級集中網上公開招標推銷、統一配送，全部配備和使用基本藥物并實現零差率銷售，同時實行財政性彌補。年月底前，全市12所鄉鎮中心衛生院（鄉鎮衛生機構數占全市衛生院總數的35.3%和所有政府舉辦的社區衛生服務機構實施基本藥物制度。

　　政府舉辦的社區衛生服務機構根據有關規定再確定具體名錄。

　　初步建立國家基本藥物制度。全市所有政府舉辦的基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度，保證基本藥物的生產供應和合理使用，藥品價格得到合理有效的控制，降低城鄉居民基本用藥負擔，切實保證人民群眾基本藥物需求。

　　建立起以國家基本藥物制度為主體的覆蓋城鄉，規范、完善的藥品供應保證體系，并與公共衛生、醫療服務、醫療保證體系相銜接，保證人民群眾能夠及時獲得平安有效、劑型適宜、價格合理、能夠保證供應的基本藥物，保證基本藥物的規范合理使用。

　　第三章目錄管理

　　第八條政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物目錄內藥品。建立國家基本藥物制度初期。報省實施國家基本藥物制度工作小組批準。

　　第九條非目錄藥品的遴選。依照防治必需、平安有效、價格合理、使用方便、中西藥偏重、基本保證、臨床首選和基層能夠配備的原則。

　　第十條政府舉辦的基層醫療衛生機構增加使用非目錄藥品具體品種。確因地方特殊疾病治療必需的也可從目錄（乙類）中選擇。增加藥品應是多家企業生產品種。

　　第四章生產儲備

　　第十一條建立基本藥物生產供應保證體系。政府宏觀調控下。進一步規范基本藥物的生產流通，完善醫藥產業政策和行業發展規劃，推動醫藥企業提高自主創新能力和醫藥產業結構優化升級。

　　第十二條完善藥品貯藏制度。對臨床必需、價格低廉、用量不確定、企業不常生產、不可替代的基本藥物鼓勵企業生產。保證生產供應。

　　第五章采購配送

　　第十三條政府舉辦的醫療機構使用的基本藥物。

　　第十四條國家基本藥物目錄中麻醉、、免疫規劃疫苗、免費治療的抗結核藥、抗麻風病藥、抗艾滋病藥、抗瘧藥、計劃生育藥品以及中藥飲片等基本藥物推銷配送仍按國家有關法規規定執行。

　　第十五條基本藥物由中標的藥品生產企業直接配送或委托中標的配送企業統一配送。可以委托3家中標配送企業配送。設區市級1家。配送企業資格和藥品配送費用由省招標確定。

　　第十六條加強基本藥物購銷合同管理。生產企業、經營企業和醫療衛生機構依照《合同法》等規定。履行藥品購銷合同規定的責任和義務。合同中應明確品種、規格、數量、價格、回款時間、履約方式、違約責任等內容。各級衛生行政部門要會同有關部門加強督促檢查。

　　第六章配備使用

　　第十七條建立基本藥物優先和合理使用制度。政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用國家基本藥物。建立國家基本藥物制度初期。并達到一定使用比例，具體使用比例待省級衛生行政部門確定后執行。醫療機構要依照國家基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，加強合理用藥管理，確保規范使用。

　　第十八條醫療機構應建立健全藥事管理機構。加強醫師基本藥物合理使用的培訓，鼓勵醫師優先合理使用基本藥物，規范基本藥物臨床使用，發揮臨床藥師參與臨床藥物治療和規范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的'合理、平安、有效提供保證。

　　第十九條患者憑處方可以到零售藥店購買藥物。零售藥店必需按規定配備執業藥師或其他依法經資格認定的藥學技術人員為患者提供購藥咨詢和指導。依據處方正確調配、銷售藥品。

　　第七章價格管理

　　第二十條完善和規范政府調控與市場作用相結合的基本藥物價格形成機制。加強價格監督管理。

　　第二十一條醫療衛生機構基本藥物具體零售價格由省人民政府有關部門根據招標形成的統一推銷價格、配送費用及藥品加成政策確定。實行基本藥物制度的基層醫療衛生機構。

　　第八章補償報銷

　　第二十二條建立并完善基層醫療機構彌補機制。適當提高基層醫療機構技術服務價格。落實政府投入政策。彌補基層醫療機構藥品零差率減少的收入。補助資金按基本藥物實施情況、基層醫療機構前兩年實際利潤和定編醫務人員三大要素測算，統籌布置。財政補助資金采取上年度預撥，下年結算方法實施，以后年度政府補助經費根據運行情況適當調整。財政補助經費按隸屬關系，屬于縣（市、區）級的由省、縣（區）級財政按64比例分擔，屬市級的由省、市級財政按64比例分擔。財政補助經費與財政其它補助經費統籌用于基層醫療機構房屋修繕、設備維修和人員經費支出，醫務人員的工資水平與當地事業單位工作人員工資水平相銜接。

　　對基層醫療機構進行考核，建立基層醫療機構基本藥物制度績效考核體系。縣級衛生行政部門應以基本藥物使用和醫療服務質量為核心。財政補助經費的撥付與考核結果掛鉤。基層醫療機構應以服務質量、工作數量和醫德醫風考評為核心，對職工個人進行考核，個人工資性收入與考核結果掛鉤。

　　依照“集中管理、分戶核算”原則，加強財政補助資金管理。縣級衛生行政部門在堅持預算管理權不變、資金所有權和使用權不變、財務審批權不變的前提下。對全縣鄉鎮衛生院財務管理進行會計核算和監督，努力提高資金的使用效率。

　　第二十三條國家基本藥物全部納入《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》和《基本醫療安全和工傷平安藥品目錄》報銷比例比非基本藥物提高10個百分點。

　　第二十四條建立基本藥物費用合理分擔機制。納入公共衛生服務項目統籌布置；基本醫療服務中使用的基本藥物費用分別由政府、社會和個人合理分擔。依照國家醫療保證有關規定，結合我市財政能力，提高基本醫療保證對基本藥物的支付水平，降低個人自付比例，引導廣大群眾首先使用基本藥物。

　　第九章質量監督

　　第二十五條加強基本藥物質量平安監督。對基本藥物實行定期質量抽檢。并向社會及時公布抽檢結果；加強和完善基本藥物不良反應監測，建立健全藥品平安預警和應急處置機制；完善藥品召回管理制度，保證用藥平安；建立信息公開、社會多方參與的監管制度。

　　第十章考核評估

　　第二十六條建立實施基本藥物制度利息效益評價和考核制度。對基本藥物制度實施的效果和利息效益進行分析評估。對基層醫療機構運行、醫生行為造成的影響等作為主要考核內容。

　　第二十七條加大對實施基本藥物制度的基層醫療機構醫療質量管理和公共衛生服務效率的考核力度。考核結果與財政補助和醫務人員績效工資掛鉤。各地要定期對制度實施情況進行檢查。將政府考核與社會監督結合，促進基本藥物制度不時完善。

　　第十一章組織實施

　　第二十八條市實施國家基本藥物制度工作小組由市衛生局、市發展和改革委員會、市經濟貿易委員會、市監察局、市財政局、市勞動和社會保證局、市食品藥品監督管理局等部門組成。工作小組下設辦公室。承擔市實施國家基本藥物制度工作小組的日常工作。

　　第二十九條強化部門責任與協調配合。衛生部門負責對醫療機構基本藥物推銷、配送和使用情況進行監督檢查；發改部門負責基本藥物價格政策及零售價格制定與價格執行情況監督檢查；財政部門負責制定和落實國家基本藥物制度彌補政策。對基本藥物進行質量監管；監察部門負責國家基本藥物制度實施全過程監督檢查，并對違法違紀行為進行查處。其他部門通力協作，密切配合，承擔相關職責任務。

　　第三十條各縣（市、區）人民政府要加強對建立國家基本藥物制度的組織領導。

衛生院醫保報銷規章制度2

　　第一條為加強醫療機構管理，促進醫療衛生事業發展，保障公民健康，根據國務院《醫療機構管理條例》、《遼寧省醫療機構管理實施辦法》，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條大連市行政區域內從事疾病診斷、治療及相關醫療活動的醫院、衛生院、保健院、療養院、門診部、診所、衛生所（室）、急救站，以及臨床檢驗中心、專科疾病防治院、護理院等各級各類醫療機構（含駐軍、武警部隊對社會開放的醫療機構），均應遵守本規定。

　　第三條市及縣（市）、區衛生局是同級人民政府衛生行政主管部門，負責本行政區域內醫療機構的監督管理工作。

　　第二章籌建審批

　　第四條市及縣（市）、區衛生行政部門，應依據衛生部《醫療機構設置規劃指導原則》，制定本行政區域醫療機構設置規劃，經上一級衛生行政部門審核，報同級人民政府批準后實施。

　　第五條單位或個人籌建醫療機構，應符合醫療機構設置規劃和衛生行政部門制定的醫療機構基本標準，并經衛生行政部門審查批準，取得設置醫療機構批準書后，方可向有關部門辦理其他手續。

　　第六條申請籌建醫療機構，應提交下列材料：

　　（一）籌建申請書和可行性研究報告；

　　（二）選址報告；

　　（三）資信證明。

　　個人（含坐堂醫）申請籌建醫療機構，還應提交醫師執業資格證書、從事專業臨床工作5年以上證明及本市常住戶籍證明。

　　兩個以上法人、其他組織或個人共同申請籌建醫療機構的，還應提交由各方簽署的協議書。

　　第七條有下列情形之一的，不得申請籌建醫療機構：

　　（一）不能獨立承擔民事責任的單位或不具有完全民事行為能力的個人；

　　（二）在職、停薪留職、因病退職退休人員，發生二級以上醫療事故未滿5年的直接責任者以及被吊銷執業證書、被開除公職或除名的醫務人員；

　　（三）被吊銷《醫療機構執業許可證》的醫療機構法定代表人或主要負責人；

　　（四）患傳染病未愈或因其他健康原因不宜從事醫療執業活動的人員；

　　（五）法律、法規、規章規定的其他情形。

　　第八條籌建醫療機構，按下列規定申請和審批：

　　（一）300張床位以上的綜合醫院、專科（康復）醫院、療養院，200張床位以上的中醫院和三級婦幼保健院，向市衛生行政部門申請，經市衛生行政部門初審合格后報省衛生行政部門審批；

　　（二）在中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區、金港新區籌建第（一）項規定以外的各類醫療機構，或在縣（市）、旅順口區、金州區籌建100張以上不滿300張床位的綜合醫院、專科（康復）醫院、療養院，以及100張以上床位不滿200張床位的中醫院、二級婦幼保健院，向市衛生行政部門申請，由市衛生行政部門審批；

　　（三）在縣（市）、旅順口區、金州區籌建100張以下床位的各類醫療機構，向所在地衛生行政部門申請，經所在地衛生行政部門初審合格后報市衛生行政部門審批。

　　第九條經審查批準籌建醫療機構的，由批準機關頒發《設置醫療機構批準書》。

　　第三章執業登記與校驗

　　第十條取得《設置醫療機構批準書》的單位和個人，應持《設置醫療機構批準書》和下列材料，按籌建申請批準程序到衛生行政部門填報《醫療機構申請執業登記注冊書》，申請辦理執業登記手續：

　　（一）醫療機構用房產權證明或使用權證明；

　　（二）建筑設計及供電、上下水等公共設施平面圖；

　　（三）驗資證明；

　　（四）資產評估報告；

　　（五）內部管理制度；

　　（六）法定代表人、主要負責人以及各科室負責人名單、有關資格證書或執業證書復印件；

　　（七）衛生技術人員名單及有關資格證書、執業證書復印件以及健康證明。

　　門診部、診所、衛生所（站、室）、醫務室和保健所申辦執業登記手續時，除提交前款規定的材料外，還應提交申請附設藥房（柜）的藥品種類及數量清單。

　　第十一條衛生行政部門應當自收到申請之日起45日內，進行審查和實地考察、核實，并對有關執業人員進行消毒、隔離、無菌操作和業務技術等基本知識、技能的現場抽查考核。符合執業條件的，發給《醫療機構執業許可證》。

　　《醫療機構執業許可證》由國家衛生行政部門統一印制，任何單位或個人不得偽造、涂改、出賣、出借、轉讓。如有遺失，應及時申明和公告，并向原登記機關申請補發。

　　第十二條醫療機構變更名稱、地址、法定代表人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）數量的，應填寫《醫療機構申請變更登記注冊書》，到原登記機關辦理變更登記手續。

　　個體醫療機構不允許變更法定代表人。

　　第十三條醫療機構因故停業7日以上的，應經原登記機關批準。其中，停業30日以上1年以內的，應交回《醫療機構執業許可證》；停業超過1年的，由登記機關注銷《醫療機構執業許可證》。

　　第十四條《醫療機構執業許可證》實行校驗制度。床位在100張以上的醫療機構，每3年校驗一次；其他醫療機構每年校驗一次。

　　第十五條醫療機構應當于校驗期滿前3個月，持校驗申請書、《醫療機構執業許可證》副本、評審合格證書、校驗期內年度工作報告等文件向原登記機關申請辦理校驗手續。

　　登記機關應自受理校驗申請之日起30日內完成校驗。

　　第十六條醫療機構有下列情形之一的，登記機關可以根據情況，給予1至6個月的延緩校驗期：

　　（一）評審不合格或未參加評審的；

　　（二）在限期改正或停業整頓期間內的；

　　（三）使用未經認可或不宜繼續使用的診療技術與方法的.；

　　（四）違反毒藥、麻藥藥品管理規定或購置、使用假、劣、過期藥品的；

　　（五）未經批準擅自命名、刻制牌匾印章的；

　　（六）發生二級及二級以上醫療責任事故或其他重大責任事故尚未妥善處理的；

　　（七）發生嚴重的院內感染事故的；

　　（八）醫德醫風惡劣，社會反應強烈的；

　　（九）其他違反國家、省、市醫療機構管理法規、規章的行為，經教育不改正的。

　　不設床位的醫療機構在延緩校驗期內不得執業。

　　醫療機構延緩校驗期滿仍不能通過校驗的，由登記機關注銷其《醫療機構執業許可證》。

　　第十七條醫療機構開業、遷移、更名、改變診療科目、停業、歇業和校驗結果由登記機關予以公告，公告費由醫療機構承擔。

　　第四章執業管理

　　第十八條醫療機構執業，應嚴格遵守有關法律、法規、規章、市以上衛生行政部門的有關規定和醫療技術規范，加強醫療質量管理。發生重大災害事故、疾病流行等緊急情況時，應在當地政府或衛生行政部門的統一安排下，組織救護、醫療工作。

　　第十九條醫療機構應按照核準登記的診療科目開展診療活動，并按要求參加醫療機構等級評審。

　　第二十條醫療機構不得有下列行為：

　　（一）聘用非衛生技術人員或外單位在職衛生技術人員從事醫療活動；

　　（二）推銷藥品、保健品或醫療、保健器械；

　　（三）將醫療場所對外出租或承包經營；

　　（四）利用不正當手段招徠患者就醫或無正當理由拒絕收治患者；

　　（五）使用未經批準、假冒偽劣、過期、失效的診療試劑和藥品；

　　（六）未經市衛生行政部門批準從事社會性體檢、傳染病診治、中止妊娠、節育、助產手術等專項技術服務；

　　（七）不具備搶救條件從事靜脈輸液和青霉素類藥物注射；

　　（八）針灸、推拿、醫療咨詢等單項服務的機構銷售藥品；

　　（九）不按本單位處方箋提供藥品；

　　（十）使用國家明令禁止或無批準文號的醫療設備與器械；

　　（十一）未經衛生行政部門批準設立分支機構；

　　（十二）法律、法規、規章規定的其他行為。

　　第二十一條醫療機構的牌匾、印章、銀行帳戶、票據、藥品分裝袋、制劑標簽，以及各種醫療文件中使用的名稱應與核準登記的名稱相同；核準登記的名稱有兩個以上的，應使用第一名稱。

　　標有醫療機構標識的票據、藥品分裝袋、制劑標簽，以及病歷本（冊）、處方箋、各種檢查申請單、報告單、證明文書等不得買賣、出借、轉讓或冒用。

　　第二十二條醫療機構在診療活動中，應對患者實行保護性醫療措施，尊重患者及其家屬對病情、診斷、治療的知情權，按規定出具診療記錄；因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況通知患者家屬。

　　第二十三條醫療機構應嚴格執行傳染病報告、消毒和隔離制度，污水和廢棄物必須進行無害化處理，預防和控制醫源性感染。

　　第二十四條未經市衛生行政部門批準，非醫療機構不得組織醫務人員開展診療活動。

　　醫療機構在本機構以外的場地組織義診活動，應經市衛生行政部門批準。

　　第二十五條醫療機構刊登、播發、張貼醫療廣告，應持有衛生行政部門出具的《醫療廣告證明》。

　　第二十六條醫療機構與外地進行醫療技術合作，應經市衛生行政部門批準；外地衛生技術人員來本市醫療機構從事技術合作，應經市衛生行政部門審核同意。

　　第二十七條醫療機構收取醫療費用，應當執行省、市物價、衛生行政部門規定的標準。

　　為社會服務的醫療機構收取醫療費用，應出具大連市醫療機構統一醫療費收據。

　　第二十八條醫療機構使用放射性同位素及射線裝置從事診療活動，應取得衛生行政部門的許可，其醫療衛生技術人員應經過培訓、體檢合格后方可上崗。

　　第二十九條發生醫療事故或者重大醫療糾紛時，醫療機構應立即向上級主管部門及市衛生行政部門報告，對有關病歷和資料應妥善保存，不得涂改、偽造、隱藏和銷毀；因注射、服藥、輸液、輸血以及使用器械引起不良后果的，應暫時封存有關實物，以備查驗。

　　第五章罰則

　　第三十條違反本辦法的行為，按國家和省有關法律、法規、規章的規定處罰；法律、法規和規章沒有規定的，由衛生行政部門按下列規定處罰：

　　（一）違反本辦法第十二條第一款、第十三條、第十八條和第二十條第（一）項、第（四）項、第（五）項、第（十一）項、第（十二）項以及第二十一條、第二十二條、第二十四條、第二十五條、第二十六條、第二十八條、第二十九條規定之一的，責令限期改正，根據情節可并處1000元以上1萬元以下罰款；

　　（二）違反本辦法第二十條第（二）項、第（三）項、第（六）項、第（七）項、第（八）項、第（九）項、第（十）項和第二十七條第二款規定之一的，處違法所得3倍以下（最高不超過3萬元）罰款。

　　第三十一條衛生行政部門實施行政處罰，應嚴格依照《中華人民共和國行政處罰法》規定的程序執行；實施罰款處罰，應使用財政部門統一印制的罰款票據，罰款全部上交財政。

　　第三十二條當事人對行政處罰不服的，可按照國家有關行政復議、行政訴訟的法律、法規申請行政復議或提起行政訴訟。當事人逾期不申請復議、不起訴又不履行處罰決定的，由作出處罰決定的機關申請人民法院強制執行。

　　第三十三條衛生行政部門工作人員玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管機關給予行政處分；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六章附則

衛生院醫保報銷規章制度3

　　第一條為加強公費醫療管理，健全公費醫療管理制度，根據國家有關規定，結合我市實際情況，制定本辦法。

　　第二條公費醫療制度是國家為保障國家工作人員身體健康實行的一項社會保障制度。在公費醫療管理工作中，堅持積極防病、保證基本醫療、克服浪費的基本原則。

　　第三條本辦法適用于我市（含中央駐我市）享受公費醫療的單位、個人和各級各類醫療單位。

　　第四條本辦法由市衛生事業管理局會同市財政局組織實施。

　　第五條市、區、縣（市）的衛生、財政部門應把公費醫療工作交由醫療單位管理，實行醫療費同個人掛鉤，超支部分由財政、定點醫院、公費醫療享受單位按比例分擔。

　　第六條承擔公費醫療任務的醫療機構，要堅持全心全意為人民服務的宗旨，發揚救死扶傷的人道主義精神，因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費，積極做好疾病防治工作，保證公費醫療制度的正確實施。

　　第七條享受公費醫療的個人及其所在單位，都有義務遵守各級公費醫療管理部門制定的有關規章制度，各級領導干部應以身作則，不得利用職權搞特殊化。

　　第二章享受公費醫療待遇及經費開支范圍

　　第八條下列人員享受公費醫療待遇：

　　（一）各級國家機關、黨派、人民團體，由國家預算內開支工資的在編制的工作人員。

　　（二）各級文化、教育、衛生、體育、經濟建設等事業單位，由國家預算內開支工資的在編制的工作人員。

　　（三）在國家預算內開支工資的，屬于國家編制的基層工商、稅務人員。

　　（四）各級工會在編的脫產人員，以及由區、縣（市）以上工會領導機關舉辦，實行全額預算管理的事業單位在編制的工作人員。

　　（五）經批準因病長期休養的編外人員，長期供養和待分配的超編制人員。

　　（六）受長期撫恤的在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人和殘廢軍人療養院、榮軍院的革命傷殘軍人。

　　（七）享受公費醫療單位的離退休人員，在軍隊工作沒有軍籍的退休職工。

　　（八）不享受公費醫療的行政事業單位的職工，符合國務院退休辦法，且退休后由民政部門發放退休金的人員。

　　（九）國家正式核準設置的普通高等學校（不含軍事院校）計劃內招收的普通本科專科在校學生、研究生（不含委托培養、自費、干部專修科學生）和經批準因病休學一年保留學籍的學生，高等學校應屆畢業生因病不能分配工作在一年以內者。

　　（十）享受公費醫療的科研單位招收的研究生。

　　（十一）享受公費醫療單位招收的在編制的合同制干部、工人（不含勞保福利實行統籌辦法的合同制工人）。

　　（十二）縣以上編制部門批準列為事業編制，由國家財政撥款開支工資，在聘用期內的合同制干部。

　　第九條下列費用可在公費醫療經費中報銷：

　　（一）在指定醫療單位就診的醫療費（含床位費、檢查費、藥費、治療費、手術費等）。

　　（二）因急癥不能赴指定醫療單位就診，在就近區級以上醫院就診的醫療費（報銷時須持急診病志和診斷書，并只報銷急診首次醫療費）。

　　（三）因公外出或假期探親，在當地醫療單位就診的醫療費。

　　（四）因手術或危重病住院后恢復期，進行短期療養或康復治療的，經原治療單位建議，所在單位同意，公費醫療主管部門批準的醫療費；非手術或非危重病恢復期，進行療養或康復醫療，經指定醫院建議，所在單位同意，公費醫療主管部門批準的醫療費。

　　（五）符合規定轉往外地就診的醫療費。

　　（六）計劃生育手術的醫療費。

　　（七）因工負傷、致殘的醫療費。

　　（八）因病情需要進行器官移植所需費用，按公費醫療經費負擔50%，單位負擔30%，個人負擔20%的比例報銷。安裝進口人造器官的費用，應持定點醫院的證明，比照國內相似類型人造器官的最高價，在公費醫療經費中報銷，其費用超過部分，按財政部、衛生部《關于安裝進口人造器官費用報銷問題的復函》規定執行。

　　（九）定點醫院的醫療費（個人負擔部分除外），鑲牙費（50%），經公費醫療管理部門和定點醫院同意所設家庭病床的建床費，計劃生育、二等乙級以上革命傷殘軍人、工傷人員的普診掛號費。

　　第三章公費醫療管理機構及其職責

　　第十條市、區、縣（市）人民政府應設立由政府負責人以及衛生、財政、組織、人事、醫藥、工會等部門負責人組成的公費醫療管理委員會，以衛生部門為主，統一領導各級公費醫療工作，并設置辦事機構，配備相應編制的專職管理人員。公費醫療管理機構的職責是：

　　（一）貫徹、落實、宣傳國家有關公費醫療的政策規定。

　　（二）負責本地區公費醫療工作的計劃、統計、調研、預測和組織協調。

　　（三）對本級享受公費醫療待遇的單位和人員的范圍及資格的審核。

　　（四）負責本級公費醫療經費預算的編制和經費的管理使用，并向主管部門編報公費醫療經費決算。

　　（五）對下級公費醫療管理工作的檢查、指導。

　　第十一條承擔公費醫療任務的各醫療單位，應設立公費醫療管理機構，其職責是：

　　（一）認真執行公費醫療制度、規定。

　　（二）組織、領導醫院公費醫療各項具體管理工作，制定并落實本院公費醫療管理措施。

　　（三）監督、檢查本院對公費醫療制度規定的執行情況。

　　（四）公費醫療經費由享受單位和定點醫院共同管理的，醫院應向公費醫療管理部門定期報送執行情況報表。

　　第十二條享受公費醫療的單位應設置公費醫療管理機構，配備專職或兼職人員。其職責是：

　　（一）認真執行公費醫療制度規定，并具體制定本單位公費醫療管理辦法。

　　（二）按規定定期向同級公費醫療管理部門通報享受人數和公費醫療經費開支情況。

　　（三）管理本單位涉及公費醫療的其它事宜。

　　第四章公費醫療管理

　　第十三條公費醫療享受單位的管理任務是：

　　（一）宣傳、貫徹、落實公費醫療管理及改革的方針、政策和各項規章制度。

　　（二）接受公費醫療管理機構的監督與管理，按規定辦理人員變更手續。

　　（三）不得擅自擴大公費醫療享受范圍。

　　（四）辦理《公費醫療證》，按時報送《公費醫療執行情況報表》，與醫療單位簽訂《公費醫療管理協議書》，結算公費醫療經費。

　　（五）積極開展健身體育活動；總結本單位公費醫療管理經驗，提出改進意見。

　　第十四條公費醫療享受者，應自覺遵守公費醫療管理各項規章制度，不得將公費醫療證、轉診單轉借他人使用，不得自行涂改處方和檢查申請單等醫療文書（經辦醫生涂改醫療文書要加蓋印章，無印章的無效）。不得出賣藥品或以藥易物。

　　第十五條公費醫療門診和轉診的管理任務是：

　　（一）各醫療單位應認真查驗公費醫療證（包括有效期憑證）和轉診介紹信，嚴格執行醫療收費標準，按規定認真書寫病志，堅持醫療用藥原則，使用市公費醫療管理委員會辦公室規定的公費醫療復寫處方和財政部門統一印制的'專用票據并單獨裝訂管理。

　　（二）承擔公費醫療任務的醫療單位，要建立健全各項規章制度，成立會診小組，對診斷及治療方案已明確或本院本地能治療的病人，不得轉診；若因技術和設備條件限制或疑難重癥需轉診的，由會診小組提出轉診意見，在轉診介紹信（或病志）上注明轉診科別、日期，要轉往對口的上級醫院治療，不得轉往下級醫院或個體、聯合體醫院。需轉外地治療的病人，按省有關規定辦理。外轉病人在明確診斷后，原則上回定點醫院治療。

　　（三）轉診介紹信限一次一個月有效，精神病、肺結核病等慢性病，可適當延長三至六個月，若因病情確需繼續治療的，應及時給轉診回單。

　　第十六條有條件的醫院可設公費醫療病房，實行門診、住院的系統化管理。

　　第十七條公費醫療專、兼職醫生，應堅持醫療用藥原則，認真執行遼寧省《公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》，并遵守下列限額：

　　（一）做CT、核磁共振等100元以上的特殊檢查，須經院會診小組同意，報主管院長批準（急診除外）。

　　（二）處方限量：普通門診處方三日量，急診處方二日量，一般慢性病七日量；肝炎、結核、精神病等特殊疾病一個月量；出院帶藥一般七日量，慢性病二周量。

　　第十八條需住療養院和康復醫院的病人，原則上不出本市或本省。

　　第十九條孕婦在“建卡”醫療單位進行產前檢查時，因該醫療單位設備所限而不能做的檢查項目和所需的藥品，必須回定點醫院檢查、取藥。

　　第二十條異地安置的人員應在當地就近指定一個醫療單位就診，報銷時須附病志和有關材料。

　　第二十一條急診患者在非定點醫療住院或觀察超過三日者，由單位或病人家屬在二日內（區、縣（市）五日內），憑急診住院證明，到定點醫院辦理轉院審批手續。

　　第二十二條公費醫療經費指標，按財政隸屬關系由各級公費醫療管理部門和同級財政部門核定并適時調整。各單位不得按撥款標準把經費包干給個人。

　　第二十三條市直單位必須與市屬醫院建立定點醫療關系，簽訂《公費醫療管理協議書》并共同遵守協議內容。市直單位的公費醫療管理分別情況可采取以下形式：

　　（一）無醫療條件的單位，醫療經費按年人均定額400元撥給享受單位和定點醫院各50%，由享受單位和定點醫院共同管理。

　　（二）有醫療條件的單位，醫療經費由單位自管。

　　（三）有預算外收入的單位，醫療經費按年人均定額100元包干使用。

　　（四）醫療院所按年人均定額260元包干使用。

　　第二十四條市直單位的公費醫療標準，由市公費醫療管理委員會辦公室和市財政局核定后，按季度撥給各管理單位，年終按以下三種辦法結算：

　　（一）經費由享受單位和定點醫院共同管理的，實行“總量控制，定額管理，結余留用，超支共擔”的辦法。超過年人均定額部分，按財政、享受單位、定點醫院分別為5：2.5：2.5的比例分擔。

　　（二）經費由單位自管的，如有結余，結轉下年度使用；若超支則由單位自行解決。因特殊情況超支過多，本單位無力承受的，應在下年度一月五日前將超支原因寫出書面報告，送市公費醫療管理委員會辦公室會同市財政部門審核并酌情處理。

　　（三）經費由單位包干的，結余轉下年度使用，超支不補。

　　第二十五條市直單位由享受單位和定點醫院共同管理的，以醫院為結算中心，職工門診就醫實行現金看病，住院由單位墊付，憑復寫處方、專用收據回單位報銷。單位每月到定點醫院結算一次醫療費，醫院每季度到市公費醫療管理委員會辦公室預結算一次超支經費，年終進行清算。

　　第二十六條就醫職工，當年發生醫療費在6000元以內（含6000元），個人負擔醫療費的10%；超過6000元以上部分，個人負擔醫療費的5%.若報銷后個人負擔仍有困難，由所在單位補助，從福利費中列支。

　　第二十七條自管單位和包干單位在定點醫院現金看病，也必須按第二十六條規定與個人掛鉤，憑專用收據、病志和復寫處方副頁回單位報銷。

　　第二十八條工傷（含職業病）、節育支出的醫療費，持勞動、人事、計劃生育等部門證明據實報銷（由享受單位和定點醫院管理的職工，應到定點醫院登記備案）。但此期間治療與工傷、節育無關的疾病，仍應負擔10%的醫療費。

　　第二十九條未享受干診待遇的離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人和相應等級的工殘人員，現金看病，憑《革命傷殘軍人證》、《離休證》、《工殘證》，醫療費據實報銷。

　　第三十條新調入職工從起薪之月起，享受公費醫療待遇，辦理《公費醫療證》；調出職工從調出之月起，停止在該單位的公費醫療待遇，收回《公費醫療證》，并結算醫療經費。

　　第三十一條公費醫療結算年度為當年一月一日至十二月三十一日，非本年度內的醫療費不予報銷。

　　第三十二條承擔公費醫療任務的醫療單位的公費醫療管理人員，應經常監督、檢查本院和所承擔享受單位的規章制度執行情況，與享受單位簽訂《公費醫療管理協議書》，并做好防病治病、衛生保健知識宣傳教育工作。

　　第三十三條承擔公費醫療任務的醫療單位，應充分發揮醫院參與公費醫療管理的作用。醫院因加強管理、合理控制醫療費支出而造成經濟上短收的，財政部門要視財力可能，給予相應的補償。

　　第三十四條市衛生事業管理局、財政局等有關部門除每季度對定點醫院和享受單位進行一次綜合性檢查和審計外，還要不定期地抽查，發現問題及時處理。市財政每年安排一定的經費，用于獎勵模范執行公費醫療政策規定成績突出的定點醫院、享受單位及其醫務人員和管理人員；對違反公費醫療管理制度的，依法給予處罰。

　　第五章附則

　　第三十五條各區、縣（市）、中央駐沈機構，可結合本地、本部門實際情況，制定具體管理措施和個人負擔比例。

衛生院醫保報銷規章制度4

　　一、組織機構職責

　　（一）行政管理機構及其職責

　　縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱管委會）職責是：

　　1、制定新型農村合作醫療實施細則、發展規劃、工作計劃和各項規章制度；

　　2、負責基金籌集、使用和管理；

　　3、定期檢查、監督新型農村合作醫療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡；

　　4、研究解決新型農村合作醫療運行過程中的問題，使基金發揮最大效益，維護參合者權益；

　　5、進行年度工作考核、總結，表彰先進、懲處違規違紀行為；

　　6、定期向縣委、縣人大匯報工作，主動接受社會各界監督。

　　（二）業務管理機構及其職責

　　管委會下設縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱農合中心），其職責是：

　　1、執行管委會決定，負責審定新型農村合作醫療定點醫療機構；

　　2、按照規定籌集、管理和使用合作醫療基金，設立新型農村合作醫療基金專用賬戶，嚴格執行新型農村合作醫療基金管理辦法和基金財務核算制度；

　　3、監督檢查定點醫療機構服務質量、收費、藥品價格、報銷程序等情況；

　　4、及時公布合作醫療基金收支和使用情況，主動接受群眾監督；

　　5、按時填寫各種統計報表并及時上報。

　　（三）定點醫療機構及其職責

　　1、定點醫療機構分為門診統籌、住院統籌及慢病門診三種。

　　①門診統籌定點醫療機構：符合村衛生室標準并經合作醫療管理中心驗收合格的村衛生室，各鎮衛生院。

　　②住院定點醫療機構：縣內定點醫療機構包括縣醫院、縣中醫院、京東醫院、婦幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產醫院、17所鎮衛生院；市定點醫療機構包括市開灤醫院、工人醫院、人民醫院、協和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學院附屬醫院、第255醫院、市中醫院、開灤精神衛生中心。

　　③慢病門診定點醫療機構：能夠提供合法票據的各級公立醫院。

　　2、各級醫療機構執行標準：

　　①婦幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產醫院、17所鎮衛生院執行鎮級定點醫院補償標準。

　　②縣醫院、中醫院、京東醫院執行縣級定點醫院補償標準。

　　③市開灤醫院、工人醫院、人民醫院、協和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學院附屬醫院、第255醫院、市中醫院、開灤精神衛生中心執行市級定點醫院補償標準。

　　④非定點公立醫療機構執行非定點醫院補償標準。

　　3、縣農合中心與定點醫療機構簽訂服務協議。定點醫療機構承擔如下職責：

　　①遵守新型農村合作醫療制度，為參合農民提供及時、有效的診療服務；

　　②嚴格掌握治療原則，堅持合理用藥，并嚴格按規定用藥目錄及診療項目目錄執行，目錄內藥品使用率鎮級醫療機構在96%以上，縣級醫療機構在90%以上，具體要求由縣農合中心與定點醫療機構簽訂協議并嚴格執行，使用目錄外藥品和診療項目的，需經患者同意并簽字；

　　③藥品價格、收費標準執行國家規定，主動接受群眾監督；

　　④使用合作醫療統一表冊，并定期匯總報送；

　　⑤定點醫療機構必須使用全省統一軟件，做到出院即報。

　　二、基金籌集及信息錄入

　　（一）籌資標準：采取個人出資與中央、省、縣財政補貼相結合的方式籌集農村合作醫療基金。參合農民個人繳費每人每年30元；財政補助資金200元（其中：中央財政補助參合農民每人每年100元；省、縣財政補助參合農民每人每年100元），年度籌資標準為每人共計230元。首先按規定提取風險基金，再按每名參合農民25元計提門診統籌基金，其余用于住院統籌、慢性病門診補償、分娩定額補償。

　　（二）籌資方法：由縣農合中心在縣財政設立專用賬戶。個人繳費部分由參合者以戶為單位，按照家庭、村委會、鎮政府的程序逐級上繳，各鎮政府負責轄區內個人繳費部分的籌集工作。農村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、七至十級傷殘軍人、帶病復員軍人、殘聯頒發殘疾證的殘疾人，由民政局、殘聯負責提供名單，其個人繳費部分由縣財政給予全額資助。新生兒出生時不在繳費時限內，但其父母當年已經參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發生的醫療費用補償與其母親合并計算，直至當地一人最高封頂線。新生兒當年不再繳納個人參合費用，也不統計為當年新農合參合人數，各級財政也不追加相應的補助資金。

　　（三）繳費時間：每年11月底前完成繳費，個人上繳資金一次到位，中途不退還、不補辦。

　　（四）信息錄入：各鎮政府負責本鎮信息錄入、數據核對工作，每年12月15日前完成。電子版報縣農合中心。

　　三、住院統籌、慢病門診補償報銷范圍及非報銷范圍

　　（一）下列醫療項目列入新型農村合作醫療報銷范圍

　　1、參合農民因自然疾病或無責任人的意外傷害(自殺、自殘等除外)，在定點醫療機構和非定點公立醫院就醫所支出的藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫療補償范圍、標準報銷；

　　2、藥品報銷范圍：各級納入住院統籌的定點醫療機構一律執行《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》。《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》和《省納入基本藥物目錄管理的非國家基本藥物目錄》的藥品；住院補償比提高5個百分點。3、診療項目補償范圍：按照《省新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》執行。

　　（二）下列項目不列入新型農村合作醫療報銷范圍

　　1、服務項目。①掛號費（包括特需門診、專家門診掛號費），門診、住院病歷工本費；②出診費，自請會診、外請專家手術費，點名手術費，檢查、治療、手術加快費，特需醫療服務費，新生兒費用，陪護費，包床費，護工費，高價病床費（超過最低床位費的費用）；③就醫、轉診交通費，救護車費；④伙食（營養）費，生活用品費，洗理費，擔架費，書報費，保健檔案費，煎藥費，取暖費，空調費，電視費，電話費和醫療費用結算單中“其他”項目中的費用；⑤輸血費（包括全血、成份血和血液制品）；⑥《省醫療服務項目規范及服務價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術、新器械、新材料等）；⑦醫療機構開展的未經物價和衛生部門審核批準的診療項目。

　　2、非疾病診療項目。①各種健美、美容、美發、美體、減肥、增胖、增高等；②非功能性整容、矯形（足內、外翻，蹼狀指、趾，口吃，兔唇，斜頸等）；③鑲牙（包括種植牙）、潔齒、色斑牙、牙齒畸形矯治及其后遺癥；④裝配義眼、假發、假肢等；⑤驗光配鏡（包括隱形眼鏡）等。

　　3、預防保健項目。①預防接種、預防用藥、預防注射、疾病普查普治及其并發癥的診療費用；②婦女、兒童保健及其并發癥的診療費用；③婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；④保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫療等；⑤利用新農合大病統籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫療咨詢（包括健康咨詢、心理咨詢）等；⑥有專項經費支持的各種疾病防治項目，如結核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；⑦國家免費治療的疾病項目，減免費用的治療項目減免費用部分。

　　4、保健、康復器械及用品。自用保健、康復的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護背、護腰、護腕、護膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。

　　5、治療項目。①各類器官或組織移植的器官源或組織源；②視力矯正術、康復醫療等；③音樂療法（精神疾病患者除外）、保健性營養療法、磁療等輔治療項目；④腋臭治療、性病治療、障礙、男女不孕不育癥診治、流產及其后遺癥、非病理性終止妊娠及其后遺癥等；⑤計劃生育及其并發癥、后遺癥的診療費用；⑥本院借助外院儀器設備與外院合作治療的項目發生的費用。

　　6、不予補償的情形。①工（公）傷、有責任人的交通肇事及其后遺癥、打架斗毆、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫療事故等；②計劃外生育（包括自然和病理分娩）；③出國和赴港、澳、臺地區發生的醫療費用；④各種醫療技術鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等；⑤在住院期間去外院檢查、治療等發生的費用；⑥縣內非定點醫療機構發生的費用；⑦非公立醫療機構發生的費用；⑧住院時間不足48小時（轉院除外）所發生的一切費用；⑨非微機打印票據顯示的一切費用。

　　（三）有關住院費用報銷的規定

　　1、床位費：每床每日市級以上按18元、縣級按15元、鎮級按10元標準報銷。超出部分不予支付；低于上述標準的，按實際費用納入報銷范圍。

　　2、參合農民參加商業性醫療保險的，其發生的住院費先由農合中心補償，留存票據原件，農合中心為其提供票據報償手續。

　　四、運行模式及報銷比例

　　按照省市統一部署，自年1月1日起我縣實行大病住院統籌與門診統籌相結合的管理模式。門診、住院管理模式及補償比例如下：

　　（一）門診統籌管理及報銷比例

　　1、門診統籌的補償范圍

　　①治療費:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥；

　　②醫技檢查費（限鎮衛生院）：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；

　　③材料費：一次性輸液器、一次性注射器；

　　④藥品費：鎮按《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、村按《省鄉村醫生基本用藥目錄（試行）》的規定執行。

　　2、補償標準

　　①補償比例：門診補償不設起付線。參合農民在定點門診就醫發生的`補償范圍內費用，按30%比例補償。

　　②封頂線：實施年度內，參合農民每人每年最高補償40元。

　　3、補償管理

　　①接診人員應開具新農合專用處方，詳細填寫藥品名稱、規格、劑型、用法及診療項目名稱、數量。

　　②門診統籌定點醫療機構與縣新農合管理系統聯網。參合患者持合作醫療證、身份證（戶口本）在本村定點衛生室（本村無定點衛生室的，由鎮新農合管理站指定就近的定點村衛生室）或本鎮衛生院就醫發生的補償范圍內費用，由接診定點醫療機構開具合法門診單據及雙聯處方，按補償標準當即予以補償，并打印結算單（一式三聯），由患者簽字。在鎮定點醫療機構門診單次補償不超過10元，村定點醫療機構門診單次補償不超過6元；每人每天最多補償一次；家庭成員之間不能統籌使用。原門診家庭賬戶有余額的，可以沖抵自付費用。

　　③即報人員應遵循“先驗證，后補償”的原則，認真查驗證件和處方信息，將有關信息錄入合作醫療管理系統，打印結算單。填寫《縣新型農村合作醫療門診補償登記表》（以下簡稱為“門診登記表”），并由參合患者在門診登記表和結算單上簽字，留存聯系電話。

　　④鎮衛生院平均處方金額控制在40元內，村衛生室平均處方金額控制在25元內。縣農合中心每季度統計一次，對處方金額超過標準的，在基金撥付時扣除超額部分的20%。

　　⑤各定點醫療機構即報人員要做到日清月結。各定點村衛生室每月最后一日下午打印月結表和門診統籌報銷公示表（一式三聯），按規定順序整理門診統籌補償公示表（審驗簽字后返還）、月結表、門診單據、處方（第二聯）和補償單（第一聯），并于下月2日前報鎮新農合管理站審核。管理站匯總后，填制當月定點補償匯總統計表，加蓋新農合管理站業務章，報到縣農合中心復審。縣農合中心復審無誤后，核撥各定點醫療機構墊付的資金。

　　（二）住院統籌管理、慢病門診補償、住院分娩及外傷住院

　　1.普通住院

　　同一參合農民本年度內多次住院的，每次住院均扣除相應級別醫療機構起付線費用。

　　住院報銷程序：

　　①參合農民在定點醫療機構住院治療發生的費用，實行出院即報。但無責任人的外傷和同時參加商業性醫療保險的，在市定點醫療機構住院不執行出院即報。執行出院即報的，各定點醫療機構及時記好住院補償臺賬；不執行出院即報的參合農民,自出院之日起兩個月內攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫療證、轉診證明書、村委會出具的證明（無責任人的外傷）到縣農合中心辦理補償。

　　②參合農民在非定點公立醫療機構住院,自出院之日起兩個月內，需攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫療證、病歷復印件、轉診證明書，正常分娩及剖宮產者需另攜帶《準生證》、《出生醫學證明》原件及復印件，到農合中心辦理補償。

　　2、分娩補助與外傷補償

　　產婦分娩實行定額補助，不按住院報銷。正常分娩每人補助200元，剖宮產每人補助300元。定點醫院應將《準生證》及《出生醫學證明》復印件存入該產婦病歷資料中。

　　無第三責任人外傷者住院予以報銷。鎮級醫院起付線500元，補償比65%；縣級醫院起付線1000元，補償比50%；市級以上（含市級）起付線3000元，補償比35%，非定點醫院補償比30%。

　　3、特殊重大慢性病大額門診補償

　　①下列特殊重大慢性病納入大額門診補償范圍：高心病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危極高危以上、有嚴重神經、精神、肢體功能障礙的腦血管病后遺癥、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代償期、肝硬化、尿毒癥腎透析、Ⅰ型糖尿病、惡性腫瘤放化療、器官移植術后、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎伴嚴重肢體功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神病、冠脈支架及冠脈搭橋術后、強直性脊柱炎，共16種。

　　②申報程序：實施年度內患者憑二級及以上醫療機構診斷證明、檢查報告及住院病歷復印件申請特殊重大慢性病大額門診補償。填寫《縣新型農村合作醫療特殊重大慢性病大額門診報銷補償申請表》，經當地衛生院合作醫療管理站初審、報縣合作醫療管理中心審批合格后，可享受特殊重大慢性病大額門診補償。

　　③就醫規定：符合條件的參合患者，憑《縣新型農村合作醫療特殊慢病門診醫療證》在政府舉辦的醫療機構門診檢查治療，產生費用納入大額門診補償范圍。每次帶藥不得超過一個月用量。

　　④報銷方法及時間：實施年度內分兩次報銷，第一次報銷時間為6月1日至6月30日，第二次為12月1日至12月25日。患者憑對癥藥品處方、檢查報告單、診斷證明及票據，可享受起付線300元、補償比50%的補償，每人每年最高報銷金額3000元。

　　4、年度報銷限額。

　　同一參合農民既有住院補償金額，又有其他病種補償費用的，年度總報銷金額封頂線為80000元。

衛生院醫保報銷規章制度5

　　第一條為保障優撫對象醫療待遇，根據國務院、中央軍委《軍人撫恤優待條例》、《河北省優撫對象醫療保障辦法》、《河北省一至六級殘疾軍人醫療保障辦法》和其他有關規定，結合我縣實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于在我縣行政區域內領取定期撫恤金或定期定量補助的退出現役的殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、享受定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬，以及享受生活補助的參戰退伍人員。

　　第三條建立以新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險為依托，以政府醫療補助為重點、以醫療優惠減免為補充的醫療保障制度，保障優撫對象的基本醫療需求。

　　第四條具有雙重或多重身份的優撫對象，按照就高原則享受一種優撫醫療待遇。

　　第二章組織實施

　　第五條縣民政局、財政局、衛生局、社會保險事業管理局是優撫對象醫療保障工作的行政主管部門，各部門發揮職能作用，密切協作、共同組織實施。

　　第六條縣民政部門負責審核、認定優撫對象的身份，建立優撫對象醫療信息資料檔案；制發《正定縣優撫對象醫療補助證》；組織優撫對象參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療；確定定點醫療機構，協調醫療優惠減免比例；管理優撫醫療補助資金；協調有關部門共同做好優撫對象醫療保障工作；及時向財政部門提出預算方案，兌現醫療補助。

　　第七條縣財政部門及時審核縣民政部門提出的優撫對象醫療保障資金預算方案，將優撫對象醫療保障資金列入當年的財政預算，會同有關部門加強對資金使用的監督檢查，確保優撫醫療保障資金專款專用。

　　第八條縣衛生部門做好參加新型農村合作醫療優撫對象的醫療服務管理工作；按規定保障參合優撫對象相應的醫療保險待遇；按政策對優撫對象參合繳費進行管理，提供參加新型農村合作醫療的優撫對象的相關信息；加強對定點醫院的監督管理，規范工作程序，督導落實醫療優惠減免政策。

　　第九條縣社會保險事業管理部門做好參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的優撫對象的醫療保險服務管理工作；按規定保障參保優撫對象相應的醫療保險待遇；按政策對優撫對象參保繳費進行管理，提供參加城鎮職工基本醫療保險的優撫對象的相關信息；對全縣一至六級殘疾軍人門診費進行單獨管理。

　　第十條優撫對象所在單位要按規定及時足額繳納醫療保險費。

　　第十一條有關單位、組織和個人要及時提供相關信息，配合優撫對象醫療保障工作的信息采集及調查核實。優撫對象對本人應承擔的醫療費用要按期繳納。

　　第三章醫療保障資金的籌集和管理

　　第十二條縣民政部門按規定設立優撫對象醫療保障金支出專戶，保障金來源為上級撥付的專項資金、縣級財政預算資金、縣級福利基金、社會捐助資金和其他依法可用于優撫醫療保障的資金。

　　第十三條優撫對象醫療保障金實行收支兩條線、專戶管理、單獨核算、專款專用，實現當年平衡，結余部分轉入下年度繼續使用。優撫醫療保障金的管理和使用接受縣財政、審計等部門的監督和審計。

　　第四章參保辦理

　　第十四條一至六級殘疾軍人按照屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費統籌或新型農村合作醫療。

　　第十五條有工作單位的一至六級殘疾軍人，隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費統籌，按規定繳費。無工作單位的一至六級殘疾軍人以我縣上年度在崗職工平均工資為基數，按城鎮職工基本醫療保險政策規定比例繳納基本醫療保險費，并參加大額醫療費統籌。

　　所在單位無力繳費和無工作單位的一至六級殘疾軍人參保，其單位繳費部分，由單位或本人向縣級民政部門提出書面申請，經縣民政、財政、社會保險事業管理部門共同審核確認后，由縣財政安排資金解決。

　　一至六級殘疾軍人參加基本醫療保險，個人繳費部分繳納確有困難的，有工作單位的由所在單位幫助解決。單位無力解決和無工作單位的，由本人或所在單位向縣級民政部門提出書面申請，經縣民政、財政、社會保險事業管理部門共同審核確認后，由縣財政安排資金解決。

　　第十六條在職七至十級殘疾軍人按屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費統籌，按規定繳費。

　　所在單位無力參保和下崗失業的七至十級殘疾軍人，可參加城鎮居民基本醫療保險，經本人或所在單位書面申請，由縣民政部門審核同意，享受優撫對象醫療補助；個人繳費部分繳納確有困難的，由縣民政部門幫助解決。

　　第十七條城鎮戶籍的在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉七至十級殘疾軍人、參戰退伍人員按屬地原則參加城鎮居民基本醫療保險，其參保費用由縣民政部門解決。

　　第十八條農村戶籍的在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉七至十級殘疾軍人、參戰退伍人員按屬地原則參加新型農村合作醫療，其參合費用由縣民政部門解決。

　　第五章門診補助

　　第十九條一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險規定報銷范圍內的門診醫療費用從個人帳戶資金支出，個人帳戶資金結余部分結轉下年使用。在規定的定點醫療機構門診實際發生的超過本人年度個人帳戶金額的門診費用，由縣醫保中心審核確認，凡符合報銷范圍的費用據實報銷，所需資金由縣財政解決，相關工作由縣醫保中心實行單獨管理。

　　第二十條在鄉七至十級（含下崗失業）殘疾軍人舊傷復發以外的'門診費用，以及享受定期撫恤金的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬和按國家規定享受生活補助的復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退伍軍人等門診費用，按不低于其年度殘疾撫恤金、定期撫恤金或生活補助費總額的10％標準給予補助，每年發給本人包干使用，所需費用由縣財政支付。

　　第二十一條孤老、孤兒優撫對象在本縣定點醫療機構門診實際發生的超過本人年度定額的門診醫療費用，年終由縣民政部門審核確認，凡符合報銷范圍內的費用由政府進行全額補助。

　　第六章住院補助

　　第二十二條一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療規定范圍內的住院醫療費用，按規定報銷后，剩余規定范圍內的住院費用通過政府補助予以全部解決，所需資金由縣財政解決。

　　第二十三條一至六級殘疾軍人患城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療規定的病種，醫藥費超出城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療用藥目錄部分，以及用藥品種、用藥劑量明顯超出合理范圍部分，政府不予補助。

　　第二十四條建國前烈士遺屬、抗戰時期入伍的在鄉復員軍人、七至十級殘疾軍人，其規定范圍內的可報銷住院醫療費用經城鎮居民基本醫療保險報銷、農合補償、醫院減免后的剩余部分，由政府補助90％，年累計不超過15000元。

　　第二十五條建國后烈士遺屬、1945年9月5日至1954年10月31日入伍的在鄉七至十級殘疾軍人、復員軍人，其規定范圍內的可報銷住院醫療費用經城鎮居民基本醫療保險報銷、農合補償、醫院減免后的剩余部分，由政府補助80％，年累計不超過10000元。

　　第二十六條因公犧牲軍人遺屬、1954年11月1日（含）以后入伍的在鄉七至十級殘疾軍人，其規定范圍內的可報銷住院醫療費用經城鎮居民基本醫療保險報銷、農合補償、醫院減免后的剩余部分，由政府補助75％，年累計不超過8000元。

　　第二十七條病故軍人遺屬，其規定范圍內的可報銷住院醫療費用經城鎮居民基本醫療保險報銷、農合補償、醫院減免后的剩余部分，由政府補助70％，年累計不超過6000元。

　　第二十八條帶病回鄉退伍軍人、改嫁烈士遺屬，其規定范圍內的可報銷住院醫療費用經城鎮居民基本醫療保險報銷、農合補償、醫院減免后的剩余部分，由政府補助60％，年累計不超過4000元。

　　第二十九條享受生活補助的參戰退伍人員，其規定范圍內的可報銷住院醫療費用經城鎮居民基本醫療保險報銷、農合補償、醫院減免后的剩余部分，由政府補助30％，年累計不超過3000元。

　　第三十條參加城鎮居民基本醫療保險的、經縣民政部門審核同意享受優撫對象醫療補助的、在職或下崗失業的七至十級殘疾軍人，住院醫療補助額度，按本章第二十四、二十五、二十六條規定的標準辦理。

　　第三十一條孤老、孤兒優撫對象，其規定范圍內的可報銷住院醫療費用經城鎮居民基本醫療保險報銷、農合補償、醫院減免后的剩余部分，由政府全部予以補助。

　　第三十二條七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的，有工作單位的由工作單位解決；所在單位無力支付和無工作單位的，由縣民政部門從優撫對象醫療補助資金中解決。

　　第三十三條在鄉重點優撫對象患重大疾病住院，經醫療保險報銷、農合補償、醫院減免、政府補助后，個人承擔部分數額較大且家庭困難的，給予適當救助，救助金額最高不超過4萬元。

　　第七章醫療服務

　　第三十四條優撫對象在定點醫療機構就醫時憑證件優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院。定點醫療機構對優撫對象實行“一免三減”，即免收掛號費、減收5％治療費（不含材料費）、減收10％檢查費、減收50％住院床位費。

　　第三十五條優撫對象醫療保障實行定點醫療機構管理。優撫對象在定點醫療機構之外發生的醫療費用，政府不予補助。

　　定點醫療機構實行動態管理，由縣民政部門與其簽訂定點醫療協議，支持、鼓勵和引導醫療機構采取多種措施減免優撫對象的醫療費用。定點醫療機構要按協議履行職責，否則由縣民政部門取消其定點資格。

　　第三十六條優撫對象醫療保障定點醫療機構要按規定的用藥目錄、診療項目和醫療服務設施目錄提供醫療服務，保證醫療服務和藥品質量；開設優撫病房，在醒目位置公示優撫對象優先優惠項目；完善并落實各項診療規范和管理制度，規范操作程序，合理檢查、合理用藥、合理收費，不得要求優撫對象支付按規定應予減免的費用。

　　第三十七條優撫對象持《正定縣優撫對象醫療補助證》到定點醫療機構住院就醫，享受優撫對象醫療補助，醫療補助金在優撫對象本人出院時同步結算完畢，所需資金由定點醫療機構墊付，縣民政部門予以定期審核結算。

　　第八章法律責任

　　第三十八條優撫對象醫療保障管理單位及其工作人員、參與優撫對象醫療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的，由縣政府或行政主管部門責令改正，并由執法執紀部門對相關責任人員依法給予行政處分或紀律處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究相關刑事責任。

　　（一）違反規定擅自審批優撫對象醫療保障待遇的；

　　（二）在審批優撫對象醫療保障待遇中出具虛假診斷、鑒定、證明的；

　　（三）不按規定的標準、數額、對象審批或者發放優撫對象醫療保障相關資金的。

　　第三十九條優撫對象所在單位未按規定繳納城鎮職工基本醫療保險費用的，按《社會保險費征繳監督檢查辦法》進行處理。

　　第四十條對優撫對象惡意拖欠醫療費、采取虛假手段騙取醫療費、政府醫療補助費的，由縣民政部門從其撫恤金、補助金中扣除，追回其非法所得；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十一條優撫對象因交通事故、醫療事故、打架斗毆、吸毒、自傷自殘、工傷事故、違法犯罪等情形造成傷害所發生的醫療費用不予補助。

　　第九章附則

　　第四十二條本辦法實施前各類優撫對象發生的醫療費，仍按原規定實行。

　　第四十三條本辦法由縣民政局會同縣財政局、縣衛生局、縣社會保險事業管理局解釋。

　　第四十四條本辦法自之日起實施。

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