甘孜州城鄉居民基本醫療保險政策

　　一、參保范圍

　　1、具有甘孜州戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民；

　　2、甘孜州各高校、中等專業學校、中小學校及幼兒園在校（園）學生和少年兒童；

　　3、未在異地參加基本醫療保險且在甘孜州暫住一年以上，參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的人員。

　　二、基金籌資渠道

　　1、城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；

　　2、政府補助資金；

　　3、基金利息收入。

　　三、籌資標準

　　城鄉居民基本醫療保險籌資標準分設兩個檔次（含政府補助），第一檔按照國家規定最低籌資標準執行;第二檔在第一檔的基礎上每人每年增加200元，城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求任選一檔。

　　四、對困難人群參保個人繳費部分給予補助政策

　　1、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上人員由參保地縣（市）人民政府按第一檔個人繳費標準全額補助；

　　2、城鎮“三無”人員、農村五保戶、孤兒參保由民政部門按醫療救助資金第一檔個人繳費標準全額補助；

　　3、優撫對象參保由民政部門按優撫對象醫療補助資金第一檔個人繳費標準全額補助；

　　4、城鄉低保對象參保由民政部門按醫療救助資金給予60元/人/年定額補助。

　　五、城鄉居民每年參保繳費時間

　　城鄉居民每年參保繳費時間為上年9月1日至當年3月31日，參保繳費后當年1月1日至12月31日享受基本醫療保險待遇。

　　六、醫療保險待遇

　　（一）城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍：

　　1、住院醫療待遇報銷費；

　　2、普通門診醫療待遇報銷費；

　　3、門診特殊疾病醫療待遇報銷費；

　　4、重大疾病醫療待遇報銷費；

　　5、實施基本藥物制度的鄉（鎮）衛生院（村衛生室）一般診療項目費；

　　6、縣級公立醫院改革上調門（急）診診查費；

　　7、大病醫療保險保費。

　　（二）住院醫療費用結算具體標準

　　1、起付標準：州內一級醫院和未定級醫院（社區衛生服務中心、衛生院）起付標準50元；州內二級醫院起付標準100元；州外二級及以下公立醫院和州內三級醫院起付標準500元；州外三級公立醫院和定點民營醫院起付標準700元；州外未定點民營醫院起付標準1500元。

　　2、支付標準：在一個結算年度內，選擇第一檔籌資標準繳費的，州內一級醫院和未定級醫院（社區衛生服務中心、衛生院）支付比例為90％；州內二級醫院支付比例為75％；州外二級及以下公立醫院和州內三級醫院支付比例為70%；州外三級公立醫院和定點民營醫院支付比例為60%；州外未定點民營醫院支付比例為40%。選擇第二檔籌資標準繳費的，在以上對應醫院支付比例上增加5%。

　　城鄉參保居民未按規定向參保地醫保經辦機構登記備案和未執行逐級轉診的患者，按照上述醫院等級對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際報銷金額。

　　3、封頂線：統籌基金年度最高支付限額包含住院報銷、門診特殊疾病報銷、重大疾病報銷。選擇第一檔籌資標準繳費的，封頂限額為10萬元；選擇第二檔籌資標準繳費的，封頂限額為15萬元。

　　（三）城鄉參保居民患有下列重大疾病：

　　1、兒童先天性心臟病；

　　2、白血病；

　　3、耐多藥肺結核；

　　4、重度精神病；

　　5、急性心肌梗塞；

　　6、腦梗死；

　　7、Ⅰ型糖尿病；

　　8、甲亢病；

　　9、唇腭裂；

　　10、艾滋病機會感染重大疾病；

　　11、惡性腫瘤；

　　12、再生障礙性貧血；

　　13、器官移植術后抗免疫排斥藥物治療；

　　14、系統性紅斑狼瘡；

　　15、血友病；

　　16、慢性腎功能不全；

　　17、腎病綜合癥；

　　18、骨髓增生性疾病。

　　報銷標準：經申報認定，在定點醫療機構發生符合政策范圍內的住院和門診醫療費用，選擇第一檔籌資標準繳費的.，在對應醫療機構報銷比例的基礎上增加5%，選擇第二檔籌資標準繳費的增加10%；最低報銷比例不低于70%，最高報銷比例不超過95%。

　　（四）、城鄉參保居門診特殊疾病

　　1、高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）；

　　2、Ⅱ糖尿病；

　　3、肝硬化；

　　4、腦血管意外后遺癥；

　　5、慢性病毒性肝炎；

　　6、帕金森病；

　　7、心臟病（肺心病、高心病、冠心病；風心病）

　　8、類風顯性關節炎；

　　9、冠心病心臟介入治療術后抗血小板聚集治療；

　　10、包蟲病；

　　11、精神病（重度精神病除外）。

　　報銷標準：符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用100元以上部分，基本醫療保險基金按照50%報銷。年度內最高報銷限額選擇第一檔籌資標準繳費的為1000 元，選擇第二檔籌資標準繳費的為1300元：

　　（五）、門診統籌

　　報銷標準：城鄉參保居民可自主在州內縣級及以下定點醫療機構門診就醫或購藥享受門診統籌報銷，門診統籌報銷不設起付線，年度最高不超過100元/人，由定點醫療機構按照比例直接報銷。鄉鎮衛生院（村衛生室）報銷比例為80％，縣級醫療機構報銷比例為50%。

　　（六）、城鄉居民基本醫療保險基金不予支付范圍

　　1、基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準范圍以外的醫療費；

　　2、除急救、搶救外在非定點醫療機構就診的醫療費；

　　3、因吸毒、打架斗毆等違法犯罪造成傷害的醫療費；

　　4、因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等發生的醫療費；

　　5、因美容矯形、生理性缺陷（學生兒童先天性疾病除外）等發生的醫療費；

　　6、第三方責任等引發的非疾病醫療費；

　　7、在境外和港澳臺地區發生的醫療費；

　　8、因交通事故、醫療事故發生的醫療費；

　　9、其他不屬于基本醫療保險支付的。

　　七、城鄉居民基本醫療保險籌資標準

　　個人繳費標準為120元/人.年。如國家進一步提高個人繳費標準,則按國家標準執行。

　　八、住院就醫管理

　　參保人員患病住院應遵循分級診療原則，選擇到所在地甘孜州醫保納入報銷的定點醫療機構就醫。

　　1、參保人員因患危重疾病需急診搶救的，可就近選擇醫療機構住院就醫，原則上5日內向所屬醫保經辦機構申報備案。

　　2、參保人員患特殊專科疾病需到甘孜州醫保未納入報銷的專科醫療機構住院就醫，必須向參保所屬地醫保經辦機構申報備案后到專科醫療機構就醫。

　　3、居住在州內的參保人員因出差、探親、休假或其他原因在州外患病需住院就醫，應選擇到甘孜州醫保納入報銷的定點醫療機構就醫，5日內向所屬醫保經辦機構申報備案。

　　九、轉診轉院管理

　　參保人員因病情需要轉診就醫的應嚴格遵循分級診療轉診規定，憑原就醫定點醫療機構出具的轉診手續轉往甘孜州醫保納入報銷的定點醫療機構就醫。轉省外就醫的，必須由四川大學華西醫院或四川省人民醫院出具轉診證明。

　　1、轉省外就醫的，必須由四川大學華西醫院或四川省人民醫院出具轉診證明。

　　2、為了方便參保人員就近轉診就醫，部分縣地域與周邊部分省（市）接壤的參保人員，可直接轉診到甘孜州醫保納入報銷的定點醫療機構就醫。

　　3、對需特殊陪護才能就醫的特殊人群（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人）、急危重癥患者、孕產婦、專科疾病及同類疾病需再次就醫的，可根據病情自主選擇甘孜州醫保認可定點醫療機構就醫。

　　十、費用申報管理

　　參保人員在聯網即時結算的醫療機構住院就醫，辦理住院就醫手續時主動出示本人社會保障卡，以便出院時按規定結算報銷醫療費用。

　　（一）參保人員到未開通住院費用聯網即時結算醫療機構住院就醫，應在出院后2個月內向參保所屬地醫保經辦機構申請辦理費用報銷，應提供如下手續：

　　1、當次住院醫療費用票據、出院病情證明、醫療費用明細清單；

　　2、因出差、探親、休假或其他原因在州外患病急需住院就醫，在病情符合急需住院就醫并辦理登記備案的前提下，必須同時提供出差、探親、休假等有效證明，無特殊情況鄉鎮（社區）或參保單位出具證明不予認可；

　　3、外傷患者必須同時提供當次住院病歷檔案復印件，如涉及外傷責任認定，必須同時提供相關責任認定單位出具的責任認定證明。

　　（二）為確保住院就醫后能夠正常結算報銷醫療費用，參保人員應當妥善保管本人社會保障卡并牢記設置密碼，如忘記密碼應及時持卡到參保地發卡機構按規定辦理密碼重置業務、如遺失或損壞及時申請掛失辦理補、換卡。

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