2016年六安城鄉居民醫保并軌方案解讀
“城鄉居民醫保并軌”，是指城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療的并軌。長期以來，我市城鄉居民基本醫療保險分別實行城鎮居民醫保和新型農村合作醫療兩套制度。今年4月，《六安市統籌城鄉居民醫療保障的實施意見》和《六安市統籌居民醫療保障工作方案》出臺，明確提出從2017年1月1日起，將兩套制度整合為“城鄉居民基本醫療保險”，打破原有的制度壁壘，建立全市統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度，并逐步與大病醫療保險和醫療救助相銜接，為城鄉居民提供統一規范、公平可及、優質高效的基本醫療保障和公共服務，滿足居民基本醫療保障多層次需求。
醫保分軌運行存在哪些弊端?
近年來，隨著省、市民生工程項目的實施，我市城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉居民醫療救助體系初步建立，在保障城鄉居民基本醫療需求，對困難群體實施醫療救助等方面發揮了重要作用。但隨著形勢的發展和保障范圍的擴大，城鎮居民、農村居民醫保制度不同、基金分池運作、政出多門、業務分塊管理經辦帶來的矛盾和弊端日益凸顯。同時，城鄉醫療救助力度較小，不能有效解決因病致貧、因病返貧的問題。
制度政策不統一，影響社會公平。由于城鎮居民和農村居民的醫保制度和醫保政策不同，在國家和省補助標準相同、個人籌資水平差別不大的情況下(2015年已經一致)，居民醫保參保、新農合參合人員在住院起付線標準、報銷比例、報銷限額、報銷目錄、大病救助、大病保險等方面均存在待遇差，既不利于破除城鄉二元結構，加快城鎮化建設，促進勞動力轉移流動，也極大地影響社會公平。同時精準醫療救助能力不強，因病致貧、因病返貧現象時有發生。
機構重復設置，增加行政成本。兩項制度并行，業務分塊管理，需要建立兩套經辦機構、服務人員隊伍和網絡服務系統。與之相對應，定點醫療機構也要分別對口建立網絡服務系統和結算制度。目前，全市城鎮居民和新農合經辦機構人員220人，機構領導、辦公室、財務、統計等崗位均存在重復設置的情況，管理職能的重復設置造成了財政的重復投入、行政成本的增加和服務效率的低下，由此還時常發生參保居民摸錯地方找錯門的情況，制度上造成服務不便、服務效率不高的狀況。
人群交叉參保，浪費財政資源。隨著城鎮化加速推進及人口流動加快，新農合和居民醫保之間的參保對象界限很難區分，如被征地農民、城鄉結合部人員、去異地就學的'大學生和未成年居民等。而兩項制度政策交叉及信息不能共享，產生了部分人員重復參保、重復享受待遇的現象。據初步統計，全市僅城鎮居民重復參保的人數就達到20.6萬人，每人每年各級財政補助380元，每年重復補助總額達7828萬元，造成公共財政資源和公共衛生資源的嚴重浪費。
今年，市兩會代表、委員再次提出議案和建議，市人大常委會將“關于整合城鄉居民基本醫療保險資源并暫行市級統籌議案”列為四屆人大三次會議1號議案。兩項制度整合正式提上日程。
醫保并軌的好處在哪兒?
兩項制度“并軌”后，我市將建立城鄉基本醫療保險、城鄉居民大病保險和城鄉居民醫療救助的“三位一體”保障體系，實現覆蓋范圍，籌資政策、保障待遇、醫保目錄、協議管理、基金管理的“六統一”。這意味著城鄉居民醫保制度整合后，參保居民將不再受城鄉身份的限制，都能夠公平地享有基本醫療保障權益。
制度更加公平，保障待遇更加均衡。兩項制度整合后，城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民參加統一的城鄉居民醫保制度，公平地享有基本醫療保障權益。在報銷比例上，將遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉居民保障待遇。政策范圍內的住院報銷比例將達到75%，實際報銷比例在62%左右;在醫保目錄上，統一執行現行的城鎮基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。其中藥品目錄達到2397個，比原新農合擴大1倍。
理順管理體制，經辦服務更加規范。整合后的城鄉居民基本醫療保險由各級人社部門負責管理。將成立統一的城鄉居民醫保管理服務機構，建立覆蓋城鄉的醫療保險信息網絡，統一城鄉醫保經辦規程，提供城鄉醫保一體化的經辦服務。整合后的城鄉居民醫保將消除兩項制度并行時存在的制度分設、管理分割、資源分散等障礙，避免重復參保、重復補貼等問題。同時，實行統一管理，將提高服務效率和運行水平，進一步把基金盤子做大做穩，有利于提高醫保基金的保障能力與抗風險能力。
大病保險全覆蓋，醫療救助更加有力。在整合城鄉居民基本醫療保險的基礎上，原城鎮居民大病保險、農村居民大病保險將合并實施為城鄉居民大病保險，凡參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員將全部納入保障范圍，并提高大病保險統籌層次，實行市級統籌，提高大病保險基金抗風險能力。在城鄉居民醫療救助方面，將建立全市統一的貧困居民重特大疾病醫療救助制度，實現籌資渠道、救助對象、救助條件、救助標準的“四個統一”。同時，將探索從城鄉居民基本醫療保險基金中按一定比例切塊，與各級財政資金進行配套，進一步壯大醫療救助基金規模，對貧困家庭重特大疾病的醫療支出實施精準救助。
醫保“并軌”的時間表和路線圖
統籌城鄉居民醫療保障制度是一項重大決策部署，是事關全市城鄉居民醫療保障的重要改革事項。市政府高度重視，成立了市政府主要負責同志任組長的城鄉居民醫保制度整合工作領導組，由人社、編制、財政、審計、衛計、法制、宣傳等部門和縣區政府主要負責人為成員，形成了政府主導，部門各司其責，相互配合的工作機制，并明確了時間表與路線圖。
機構整合。按2016年4月1日市政府常務會議決定的時間節點，將衛計部門承擔的新農合工作職能劃轉到同級人社部門，將衛計部門從事新農合經辦工作的在編和聘用人員劃入同級人社部門，在此基礎上，組建新的經辦機構。6月30日前完成。
審計移交。由市審計部門統一制定審計方案，對城鎮居民醫療保險與新農合啟動以來的基金收支、相關經費使用以及經辦機構固定資產等情況進行審計，并提交審計結果。8月31日前完成。
財務移交。根據審計部門提供的審計結果，衛計部門將新農合的財務會計憑證、會計報表、賬簿和印鑒等以及經辦機構涉及的財務、資產和人員經費等相關資料移交人社部門，財政部門負責設立相關基金專戶、收入支出賬戶。8月31日前完成。
數據移交。衛計部門將新農合涉及的原始資料、檔案整理、信息系統及數據資料移交人社部門。9月30日前完成。
系統整合。整合城鄉居民基本醫療保險信息，改造升級信息系統，建立城鄉統一的居民參保人員數據庫和藥品、診療項目、服務設施范圍目錄數據庫，實現信息系統與所有經辦機構、定點醫療機構聯網。12月31日前完成。
制度并軌。建立全市城鄉統一的居民基本醫療保險制度，實現全市“覆蓋范圍、繳費標準、待遇水平、目錄范圍、信息系統和基金管理”的“六個統一”。2017年1月1日執行。
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