廣州城鄉居民醫保“并軌”文件解讀大病醫保

時間：2022-10-15 18:48:23 醫療保險我要投稿

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　　廣州城鄉居民醫保“并軌”文件前日起公示,其中今年9月份起城鎮居民醫保參保可享受大病醫保備受關注。記者昨日從市人社局了解到,預計今年9月份至12月份期間,參保人需先行墊付;明年起,需大病醫保報銷部分系統將自動實時結算,參保人無需跑辦事窗口。

廣州城鄉居民醫保“并軌”文件解讀大病醫保

　　不額外交錢就可享受大病保險

　　明年起,廣州將全面實施城鄉居民大病保險制度,城鄉居民只要參加了城鄉居民醫保,不用額外交錢即可享受最高18萬元的大病保險。其中,針對城鎮居民醫保參保人,將于今年9月份提前啟動。這部分群體今年9月至12月份的大病醫保如何享受?“并軌”文件稱,2014年9月1日至2014年12月31日期間,廣州市城鎮居民基本醫療保險參保人員個人自付醫療費用與其2015年度個人自付醫療費用合并計算,享受相應待遇。

　　市人社局醫保處負責人昨日介紹,大病保險具體還要向社會商業保險機構招投標,爭取于10月開始招投標,最終結果出來預計要到年底。這樣,今年9月份至12月份期間,參保人屬于大病保險報銷范圍的,可能需自行墊付,待后面招投標完成后再行結算。從明年起,需大病醫保報銷部分系統將自動實時結算,參保人無需墊付,也無需跑辦事窗口。

　　老年人實際繳費額度減少了

　　此前,按照新的醫保新政,老年人群體繳費標準雖下降(現行為800元/年·人,2015年降至152元/年·人),但相應待遇標準也較現行標準有所下降(如門診報銷現在為每月限額100元,新政將為50元/月)。有市民擔憂,如果家里有老病號的老年人,新政會否進一步加劇老年人看病負擔?

　　對此該負責人解釋:以前老年人繳費與待遇倒掛,如老年人雖然繳費比學生高,但待遇不及學生。此次調整后,體現了繳費與待遇相一致原則,繳費統一、待遇統一。具體到門診,老年人雖一年報銷額度減少了600元(每月少50元),但實際上繳費額度也較現在減少了648元。

　　該負責人強調,此次政策調整側重于保基本,盡力體現政策的公平性,“廣州城鎮居民醫保中有10萬老年人,另外新農合還要100萬老年人,就算把整個醫保基金都用做保他們的看病花銷,可能都不夠”。且實際上對于老年人來說,門診只是小花銷,住院等大病才是大花銷,“把有限的醫保基金用于保大病更有實質意義”。

　　實用指南

　　大病醫保最高可報銷18萬元

　　備受關注的城鄉居民醫保“并軌”文件前日起公示。此次醫保政策調整跟職工有關嗎?新舊政策有何不同?大病醫保要如何才能享受?為此,新快報記者昨日梳理出這份實用指南,希望能對您有用。

　　適用對象

　　上班族不屬于政策調整對象

　　這次政策調整共涉及469萬人,主要包括214萬的城鎮居民醫保參保人(未成年人和在校生、非從業居民、老年居民);分布在白云、南沙、蘿崗、花都、番禺、增城6區的新農合參保人,共210萬人;從化的城鄉居民醫保參保人,共45萬人。

　　政策解析

　　●城鄉居民醫保

　　1.繳費標準統一后,每年要繳多少錢?

　　新制度繳費標準施行動態調整。有一個公式——以本市上上年度城鎮居民家庭人均可支配收入和農村居民家庭人均純收入的算術平均數為繳費基數,參保人員個人按繳費基數的0.5%繳納社會醫療保險費,各級財政按1.2%予以補貼參保。計算結果四舍五入精確到元。

　　以2015年廣州城鄉居民醫保元年為例:42049元(2013年度廣州城鎮居民家庭人均可支配收入)+ 18887元(廣州農村居民家庭人均純收入)/2=30468元,就為繳費基數。參保人繳費水平均為該基數乘以0.5%=152元。

　　值得注意的是,一般每年3月底前,統計部門會公布上一年度的統計公報,其中就包括城鎮居民家庭人均可支配收入和農村居民家庭人均純收入數字。這意味著,市民于每年初據此即可算出后年度城鄉居民醫保的個人繳費金額。

　　2.繳費截止日期是什么時候?

　　新制度要求,城鄉居民在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續并足額繳費,否則第二年就不能享受醫保報銷了。需要注意的是,主要是原城鎮居民醫保的參保人,以前你們是要求在8月底前繳費,今后改為要求在12月20日前。

　　3.增城從化有過渡期個人繳費打折

　　由于增城市、從化市農村經濟較落后,原個人繳費較低,為順利整合制度,辦法規定:增城市個人繳費設定1年過渡期、從化市個人繳費設定2年過渡期。

　　在增城行政區域內參加城鄉居民醫保人員(大中專院校學生除外),2015年按個人繳費標準的80%繳納社會醫療保險費。在從化行政區域內參加城鄉居民醫保人員(大中專院校學生除外),2015、2016年分別按個人繳費標準的60%、80%繳納社會醫療保險費。上述兩市的政府補貼按全市統一標準執行。

　　●大病醫保

　　4.大病醫保具體怎么報銷?

　　大病醫保有“兩條線”:個人自付金額超過1.8萬元,以及累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額。需要注意的是,兩條線計算口徑不同,前者是個人自付金額,后者是指當年度醫保基金累計報銷金額。

　　“兩條線”對應有不同的報銷比例:屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用,全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%;全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險資金支付70%。但一個年度內,累計最高支付額度為12萬元(從明年算起,連續繳費滿2年,增至15萬元;連續繳費滿5年以上,增至18萬元)。

　　另外需要注意,以上費用的計算口徑,都只能算“參保人員住院或進行門診特定項目治療發生基本醫療費用”。像普通門診等花費報銷時就不能累計計算,同時,如果藥物不屬于基本藥物目錄內,這些藥物的費用不能累計計算。

　　5.大病醫保報銷后還不夠用怎么辦?

　　現行醫保體系是分層次的。首先,在城鄉居民醫保制度內報銷,限額為繳費基數的6倍;不夠,再大病醫保報銷,最高18萬元;如果還不夠,再可以申請民政醫療救助金。

　　類別

　　門診(藥費)

　　門診慢性病(藥費)

　　住院(起付錢)

　　住院(支付比例)

　　住院(檢驗檢查費限額)

　　封頂線

　　居民醫保

　　未成年人及在校學生社區或基層就醫報銷80%,專科或非社區報銷50%,每月限額300元;其他居民限定在基層就醫報銷60%,每月限額100元