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海陵區職工醫療保險相關政策
1、當前海陵區社會保障基本情況。
截止目前,海陵區職工基本醫療保險參保人數89148人,新增參保人數3586人;學生兒童保險參保人數42899人,新型農村合作醫療保險參合人數120735人;征收基本醫療保險基金1.98億元,新型農村合作醫療基金5793萬元。
2、職工基本保險繳費政策簡介。
基本醫療保險基金由用人單位與職工共同繳納。單位繳費標準:城鎮職工基本醫療保險單位繳費比例為9%。個人繳費標準:在職職工個人繳納基本醫療保險費的繳費比例為2%。 公務員補充醫療保險:由單位按照職工個人繳費基數的4% 繳納。
3、退休人員繳納一次性費用的相關情況。
有關退休人員繳納一次性費用方面的問題:社會保險法規定:“參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時,累計繳費達到國家規定年限的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的,可以繳費至國家規定年限。”
泰州市區具體規定為: ⑴、參保人員連續繳費達到退休年齡辦理退休時,其基本醫療保險繳費年限(含視同繳費年限)累計達到男滿25年、女滿20年,且其實際繳納醫療保險的繳費年限不得少于15年。未達到以上規定繳費年限的參保人員,單位參保的人員按照辦理退休手續本人繳費基數、繳費比例一次性補足其醫療保險規定的繳費年限;靈活就業人員可選擇一次性補繳或按年繼續繳費直至達到規定年限,享受相應醫療保險待遇。參保人員在到達退休年齡辦理退休手續時按規定一次性繳納15年大病統籌醫療保險費(退休時本人繳費基數×0.8%〔其中:單位繳納0.5%、個人繳納0.3%)×15年〕。 ⑵、實際繳費年限為實行職工基本醫療保險制度之日起,用人單位和參保人員累計實際繳費的年限。視同繳費年限為參保人員按國家和省規定的職工養老保險視同繳費年限(87年1月之前工作)與實行城鎮職工基本醫療保險制度前參加養老保險并實際繳費年限之和。⑶、從2013年1月1日起,設定當年度因繳費年限不足需補繳的基本醫療保險費封頂繳費金額,當其需補繳的費用超出本年度封頂繳費金額時,按封頂繳費金額繳納;當其需補繳的費用低于本年度封頂金額時,按其實際計算的金額補繳。2013年7月1日封頂金額為33593.44元。在此基礎上,以后每個社保結算年度封頂繳費金額逐年遞增5000元,直至達到規定的補繳金額(每年度為當年的7月1日到次年的6月30日)。
4、醫療保險住院報銷比例。
目前海陵區實行的起付線標準為四種情況:一級醫院(鄉鎮)為400元、二級醫院(縣)為600元、三級(市)為800元、轉市外醫院住院起付線標準為1100元。報銷比例分在職、退休兩種情況。在職人員,起付標準至1.5萬元之間,一級醫院報銷比例93%,二級三級醫院報銷比例91%, 1.5萬元---6萬元之間,一級、二級三級醫院報銷比例均為95%。退休人員報銷比例在上述標準上提高2%。惡性腫瘤患者自費部分比例減半執行。高于統籌基金最高支付限額的醫療費用由大病統籌醫療保險基金支付(6萬到40萬大病進入大病統籌支付報銷90%),超出大病統籌醫療保險支付最高限額的醫療費用,大病統籌醫療保險基金不予負擔。
5、個人帳戶劃撥比例和標準有什么規定?
35歲以下,為繳費基數的2.8%(公務員補充和企業補充為3.6%),36-45歲,為繳費基數的3.2%(公務員補充和企業補充為4.6%),46歲至退休,為繳費基數的3.8%(公務員補充和企業補充為5.8%),退休后-70歲,為養老金的5.5%(公務員補充和企業補充為8%),70歲以上,為繳費基數的6%(公務員補充和企業補充為8.5%),建國前老工人,為繳費基數的8%(企業補充為10.5%)。
6、部分參保人員不知道如何辦理慢性病審批報銷手續,慢性病有哪些具體規定?
慢性病規定大致有這樣幾個方面:一是關于病種問題。市區納入基本醫療保險支付范圍的慢性病種分三類共30種:一類慢性病:視網膜黃斑變性、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎。二類慢性病:糖尿病出現合并癥、高血壓(Ⅱ)期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病、慢性病毒性肝炎、腎功能衰竭、潰瘍性結腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發性血小板增多或減少癥、系統性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動神經元病、硬皮病、系統性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性病:再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二是關于慢性病門診報銷起付線問題。一個醫保結算年度內(每年7月1日至次年6月30日),在職人員個人門診報銷起付線800元,退休人員門診報銷起付線500元。三是關于慢性病門診報銷問題。門診慢性病種實行《泰州市基本醫療保險慢性病種藥品報銷目錄》管理,超過范圍的藥品一律不得報銷,該目錄將按臨床需要等適時進行調整。四是一個醫保結算年度內,符合基本醫療保險范圍內的慢性病種門診費用在職職工個人自付800元(退休人員自付500元)以上的費用報銷60%,參加公務員補充(企業補充)保險的參保人員報銷80%。五是門診慢性病種(待遇)實行定點醫療機構實時結報并按結算年度封頂,超過封頂標準部分由醫療保險經辦機構每年6月份和12月份集中組織審核報銷。具體標準:一類慢性病封頂結算定額標準為2000元,二類慢性病封頂結算定額標準為4000元,其中,慢性病毒性肝炎和腎功能衰竭封頂結算定額標準為6000元;三類慢性病封頂結算定額標準為10000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結算定額標準,按就高類別慢性病種結算,每增加一個慢性病種結算定額標準提高1000元,可提高結算定額標準最高達2000元封頂。
7、特殊病門診起付線是多少又該如何報銷呢?
特殊病(癌癥門診放療或者化療、血透費用、器官移植、顱內良性腫瘤)門診起付線400元,報銷比例95%,精神病定額報銷,門診每月800元,住院每月4200元。癌癥病人門診輔助性用藥按照慢性病辦法報銷。
8、慢性病,特殊病該如何申報?
患有以上慢性疾病的參保人員憑有關病歷、檢查(化驗)報告單或相關出院記錄等病歷資料原件及復印件,身份證原件及復印件,報市(區)醫療保險經辦機構審核。經審核確認的慢性病種參保人員,領取《泰州市城鎮職工醫療保險慢性病種、特殊病種審批表》,經市區二級以上醫保定點醫療機構專科副主任以上醫師按規定的準入標準進行認定,醫院醫保辦核定蓋章,經審核確認的慢性病種及特殊病種,參保人員可自審批之日起享受慢性病種或特殊病種待遇。
9、轉外就醫又該如何申報呢?
泰州市內醫院治療效果不佳或者參保職工主動要求去更高一級醫院治療的情況可申請轉外就醫,參保職工需要來我處領取《海陵區城鎮職工醫療保險轉診轉院申請表》,此表由二級以上醫院人員填寫,經過醫保處審批后方可外出就醫,按政策報銷。急救、危重病人來不及按程序審批的,應在一周內持醫院管理部門(或值班室)簽署的意見到醫保處補辦相關手續。轉診、轉院費用先由患者墊付,就診結束或出院后,門診病人(特殊病種、慢性病種)憑轉診手續、門診病歷、處方及發票明細原件到區醫保處審核報銷;住院病人憑醫保病歷和醫保卡、轉診手續、出院小結、醫療費用明細清單(需由醫院結算部門蓋章)和符合規定的醫療費用收據到區醫保處審核報銷。普通病種轉診轉院限報銷住院費用,藥店發票不予報銷。轉外就醫醫療機構門檻費1100元,轉泰州市以外指定定點醫療機構就診的醫保范圍內6萬以內的報銷88%,非定點報銷75%。
10、什么是異地就醫,又如何報銷呢?
異地就醫人員指異地安置的退休(在職)人員,長時間在外地工作或學習,連續時間超過6個月(含6個月)的人員。符合條件的異地就醫人員可來我處領取異地就醫申報表,選取異地居住地的二至三所鄉鎮以上公辦當地醫保定點醫療機構作為定點醫療機構,并由異地所在街道蓋章,方可生效。目前我們江蘇省正在逐步實行異地就醫全省聯網,申請異地住院治療手續,需要在海陵區醫療保險處辦理開通手續,然后到市局社保卡中心辦理異地就醫醫保卡,異地刷卡還沒有普及,技術上也有一些問題,不能刷卡的可以個人墊付費用,然后憑本人就醫病歷、處方、電腦打印正規發票(住院人員另附出院記錄、電腦結算的用藥、檢查、治療、材料等醫療費用明細打印清單),回海陵區醫療保險處手工報銷,我們平時報銷安排時間每周1、周2、周3。
11、學生兒童如何享受醫療保險待遇?
學生兒童基本醫療保險費用結算年度為每年9月1日至次年8月31日。在籍學生兒童參保繳費享受待遇的時間與之相對應。結算年度內參保的三個月以上嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童,自繳費次月起享受當年度學生兒童基本醫療保險的有關待遇。2014年10月1日后,三月內嬰幼兒在社區繳納學生兒童基本醫療保險,次月享受相關待遇。參保學生兒童需住院治療的,憑參保卡、住院通知單等到定點醫療機構辦理住院登記手續,住院醫療費用在定點醫療機構實時結報。患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、紅斑狼瘡、精神病等需門診進行專科治療的參保學生兒童,應事先到醫保經辦機構辦理申請手續,由專科主治以上醫師在《泰州市市區醫療保險門診特殊病種審批表》上填寫診斷依據,經醫保經辦機構審批確認后享受有關待遇(門診費用按照住院辦法報銷)。
特殊病門診費用:學生兒童患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥腎透析、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、紅斑狼瘡的門診專科藥品治療費用,經審核后按住院報銷辦法執行,起付標準為400元,醫保范圍內報銷比例為75%。學生兒童患精神病的,醫療費用報銷辦法參照職工基本醫療保險辦法執行。學生兒童因病情需要市外轉院的,申報手續參照參保職工轉診轉院申報手續。在市外定點醫院住院發生的醫療費用,憑參保卡、病歷、出院記錄、費用明細清單、個人現金支付票據、戶口簿等到市區醫保經辦機構按照規定審核結報意外傷害門診費用:學生兒童參保后因意外傷害發生的符合醫療保險管理規定的門診醫療費用在100元(含100元)以內的不予支付,在100元以上部分按90%的比例在統籌基金內予以補償,補償總額最高不超過8000元。意外傷害導致參保對象死亡的,醫藥費報銷和一次性補助總額不高于7萬元。
參保學生兒童因意外傷害而發生的符合醫療保險規定的醫療費用,需攜帶發生意外的相關證明,到醫保經辦機構按規定審核結報。住院醫療費用報銷辦法:按定點醫療機構等級確定起付標準與結報比例。住院起付標準為:一級醫療機構為400元、二級醫療機構為600元、三級醫療機構為800元,轉外地醫療機構為1100元。在定點醫療機構發生的、符合醫療保險管理規定的住院醫療費用,超過起付標準以上至6萬元(含6萬元):一級醫療機構及社區衛生服務中心報銷80%;二級醫療機構報銷70%;三級醫療機構報銷68%;轉泰州以外指定定點醫療機構就診報銷68%。6萬元以上、20萬元以下符合醫保管理規定的住院費用,由統籌基金統一報銷68%;同時,以上實行醫保范圍內醫療費用68%的基本報銷比例政策。因特殊專科疾病需轉診,經審核同意后至非定點外地定點醫療機構就診的,符合醫療保險管理規定的住院醫療費用報銷60%。對市區學生兒童患尿毒癥需血透、腹透人員實行二次救助。對一個結算年度內,發生的住院類費用個人自付部分(剔除非醫保、民政救助等費用)按50%進行補助,最高不超過20000元。
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