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2014浙江大力推進陽光醫保建設
2014年11月19日，首屆世界互聯網大會在浙江烏鎮開幕，這是我國舉辦的規模最大、層次最高的互聯網大會，被譽為 “互聯網達沃斯”。
為什么是浙江?
下一組數據給人們作出了解讀。浙江全省網民3300萬人，占浙江人口的3/5;互聯網的普及率超過60%。中國行業網站百強，注冊地在浙江的就占了40%;全省開設各類網店90多萬家，占全國的14.7%。“十一五”以來，浙江信息技術產業年均發展速度在25%以上。
以電子商務為代表的互聯網經濟，正成為浙江經濟轉型升級的引擎和亮點。記者在浙江采訪期間，正值互聯網大會召開之際。互聯網基因可以說已經滲透到浙江經濟社會發展的方方面面，包括對人社部門主管的醫保治理方式的影響。
目前，我們已經邁進了全民醫保時代，醫保已實現全覆蓋，參保人報銷待遇也在不斷提高。如何讓基金管理更加有效率，一直是浙江人社人思考的問題。
由管理上升為治理，將監管內化于服務，讓違規無處藏身———醫保監管這個世界性難題在互聯網思維的推動下，在浙江正得到有效破解，其標志是“陽光醫保”監管平臺的成功打造。
全程式監管———云平臺讓觸角延伸到醫生工作站
“近期(7天內)同類用藥‘清開靈顆粒’，于2014年11月13日在鄞州人民醫院開過，診斷信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。”在寧波市鄞州人民醫院，當耳鼻喉科醫生江濤要為一名患者開藥時，他的醫生工作站右下角自動彈出了三秒鐘的 “醫保智能提示”。
這意味著這名病人可能存在頻繁就醫和超量用藥行為。
江濤告訴記者，現在開處方，他會特別注意這一提醒，因為只要彈出提醒，就意味著他的處方有違反醫保相關規定的可能。如果堅持自己的診斷，處方費用可能會被醫保基金拒付。
浙江省醫保參保人數達5000多萬人，參保率超過95%，定點醫療服務機構5000多家，年就診人數高達4億人次，基本醫保基金年支出600多億元。
一方面參保擴面空間已很小，另一方面存在醫療費用剛性增長和報銷比例提高的預期。以寧波市為例，目前城鎮職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院 (含特殊病種)費用報銷比例已分別達到86.8%和72.3%。在基金不能大規模增加的前提下，必須創新基金監管方式。
2012年8月，浙江省人社廳提出“規范醫療、控費控藥”要求，開始打造“陽光醫保”。
何謂“陽光醫保”?
浙江省委組織部副部長、省人社廳廳長吳順江說，一是透明，體現為公平正義;二是溫暖，減少浪費省下錢提高待遇。“要適應全民醫保和大數據時代的趨勢，真正實現有效監管，只能也只有依靠信息化手段，對醫療服務行為實行全過程監管、智能化審核，除此別無他途。”
今年2月，寧波市被浙江省人社廳列為“陽光醫保”監管平臺建設試點城市。寧波市人社部門依托信息化平臺，通過升級醫保聯網結算系統，規范定點醫療機構上傳數據行為，新系統強化了對大數據的挖掘和分析，實現了基于大數據的實時提醒和智能審核。
作為寧波市12家試點醫院之一，鄞州人民醫院7月20日開始嵌入式地安裝 “陽光醫保”監管平臺。目前，這一系統已推廣到該院所有醫生的工作站端。 “經過試用期觀察，以前存在的超量開藥現象，在系統提醒病人余藥量信息后，多數醫生會變更處方。”鄞州人民醫院醫保辦主任李曄君對記者表示。
截至10月底，寧波市已向安裝智能提醒系統的試點醫院提供各類提示38.4萬次。經提示后，醫生接受并調整處方2.1萬次，涉及金額197.1萬元。
在紹興， “陽光醫保” 監管平臺8月1日進入試運行。 在3個月的數據分析中， 可疑單據將近100萬條， 違規單據4.4萬張， 其中占據首位的是超量配藥。
“建設陽光醫保監管平臺，就是要運用信息化的技術和手段，加強對醫療行為事前、事中、事后的全過程監管，使‘每一位醫生在開處方時感到背后有一雙眼睛在看著’。”吳順江對記者說。
在全國不少地方，傳統的人工事后審核，一般采取抽檢的方式，對發現的違規金額，放大處罰倍數，以起到震懾作用。而隨著形勢的發展，這樣單一、粗放的醫保監管方式已難以為繼。
“我們現在一個月的單據量將近600萬條，僅靠我們十幾名審核人員肯定是不夠的。”杭州市醫保局局長謝道溥說，“從最早的人工審核到計算機審核之間差別非常大。人工審，只審核總單據的5%—10%。而剛安裝監管系統的一些醫院，計算機審核出的違規單據可能達到80%以上。”
要做到防微杜漸，一有問題就提醒，就需要將傳統的事后人工審核，用大數據、云計算提升到事前智能提醒、事中實時控制。
杭州市從2012年開始推進智能審核系統建設。“20多人用了6個月時間制定了38類規則、54725條明細。” 謝道溥說。杭州市的38類審核規則，已成為全國很多城市的借鑒對象。
2014年3月26日，浙江省副省長熊建平 (右一)，省委組織部副部長、人社廳廳長吳順江 (右二)在杭州市中醫院調研醫保監管平臺。
寧波市的智能監管平臺，“結算控制”可將醫生做出的不符合醫保規定的醫療費用直接按自費結算;“報錯控制”使醫院在上傳不符合規則的結算信息時無法進行結算，必須修改正確;“提醒控制”可以使醫院在上傳結算信息時得到錯誤提示，以便及時改正。
在醫保監管端，醫保部門的工作人員可以實時查看各個醫院的實時交易、業務辦理、智能審核、智能提醒內容，隨時查看、調取、分析醫院與患者的各種行為。違規內容已被盡收眼底。
“醫保智能審核改變了醫保的原有模式，原來我們是從醫院提供的海量信息中去‘撈’數據，在系統上線前， 因為該不該扣的問題，總是跟醫院吵架。但當我跟醫院關系不再是按照人治，而是按照一條條監管規則來的時候，大家的關系反而變得越來越和諧。”謝道溥說。
事實也是如此。當把醫保三大目錄，浙江省藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準，甚至衛生領域的醫政要求、藥典內容化成計算機規則的時候，包括鄞州人民醫院在內的不少醫院已經意識到這一系統的優勢所在，開始主動提出安裝系統。
“我們把后臺的管理思想和理念扁平化到了醫生的工作站上。現在做的還只是第一步，把平臺打造起來了。下一步我們要繼續梳理規則，一步一步上規則。通過大數據、云計算手段來提升監管水平。” 浙江省人社廳醫保處處長王平洋說。
現代化治理———構建醫生不敢違規的監管新格局
互聯網時代即是大數據時代。
實施智能化監管，需要有一個標準化的監管體系，而標準化建設需要數據的大量收集與積累。
目前，寧波市的“陽光醫保” 監管平臺基礎數據庫已經包含藥品信息17萬條、材料信息16萬條、診療信息6000條、醫保規則43條、相關知識點2萬條。
寧波市試點建設的“陽光醫保” 監管平臺，包括1個基礎信息庫，智能提醒、實時交易和智能審核3個系統，1個監控分析平臺;實現調閱參保人員就診記錄、醫療費用智能化審核、醫保信息醫師和參保人員即時推送查詢等8大功能。“1318” 的總體架構已經成為“陽光醫保” 的特色所在，也正在浙江全省推廣。
“基礎信息庫中主要包括目錄字典、業務檔案、醫保規則庫、醫療知識庫、健康特征庫等內容。我們目前只推出199條知識點。如果規則還不成熟就放到機審里，會引發醫院的大量申訴。所以必須堅持成熟一條應用一條的原則。”寧波市醫保中心主任徐關興告訴記者。
李曄君也向記者舉例，一名被診斷為骨折的患者，醫生給他開出了治療高血壓的藥。可能醫生漏寫了診斷，但在臨床上，病人確實有高血壓病，醫生用藥是正確的。這時， 醫院就要替醫生申訴。包括李曄君在內，鄞州人民醫院醫保辦共有3名工作人員，在醫院推行監管系統的初期，他們3人接到了大量的醫生申訴信息。
“規則需要不斷完善，不斷根據醫學發展、醫生實踐、目錄更新等情況進行修訂。醫院跟醫保部門之間的談判、 博弈會不斷進行。” 徐關興說，為了讓規則更加完善，他們還會整理在國家和省級核心醫學期刊上發表的論文，當一些申訴涉及到更合理、 有效的診療方法時，他們會及時修改規則。
但同時，徐關興也表示，基本醫療保險還是應該對基礎性的診療行為進行保障，實驗性診療領域非基本醫保范圍。
在鄞州第二醫院，普通內科副主任醫師陳維存的桌子上曾貼過不少小紙條，上面寫著他經常要用到的醫保要求。 7月30日， 這里上線智能提醒系統后，陳維存利用彈出的提醒避免了很多不規范行為。
陳維存所說的智能提醒系統，可以對醫保規則、專業知識、病人健康特征、剩余藥量、就診信息等進行及時提醒。
“每天都會有不少病人有多開藥、開好藥的要求。現在有了這套系統，病人再有類似要求的時候，我們會讓他看醫保系統提醒。” 陳維存認為，醫保監管系統讓他減輕了不少壓力。
為了讓更多的醫生熟悉監管系統，鄞州第二醫院醫保辦主任王啟波在微信上開了一個“鄞二醫保群”，并經常在里面發布監管系統統計出的各種常見違規行為，她會把違規內容截圖貼到群里提醒醫生。
“上了這個系統，剛開始的處罰量肯定是會增加的。對于已經查實的違規醫生，我們第一次會全部扣罰相關費用，第二次加倍扣，這是我們醫院的制度要求。隨著系統應用的成熟，我相信違規肯定會越來越少。能夠幫助醫生減少違規， 醫院和醫生都是歡迎的。”李曄君說。
醫保部門作為醫保基金的“守門人”，需要加強對醫院、醫生的監管。“陽光醫保” 監管平臺上線后，這一理念正在被重新梳理。
“‘我出文件你執行’的傳統監管思路，難以應對量大面廣的醫保監管新形勢，也難以調動醫務人員控費控藥的積極性。醫保領域的治理方式需要轉變。” 寧波市人社局局長林雅蓮向記者表示。
服務與管理的邏輯關系，正借助這套系統得到重新界定。借助互聯網大數據思維，發掘數據的價值，浙江省寓管理于服務之中，用“好到讓醫生沒法違規的服務”讓監管蛻變。
正如杭州市人社局副局長江冰所言：“監管只是起步，更進一步，我們的目的是讓醫院規范到不再被扣款，旨在通過服務去監管。”
精準式亮劍———依托智能審核高效打擊騙保行為
今年6月25日，金華市陶某某持參保人員馬某某的住院單據，到市社保局報銷醫療費用，發票金額71347.55元。工作人員在審核過程中，與發票上寫明的就診醫院聯系，被告知馬某某無相關住院信息。
隨后，工作人員核查發現，馬某某去年另兩次報銷的住院發票也無相關住院信息。經認定，該發票系虛假票據。金華市社保局及時向公安部門報案，陶某某也作為數次報銷的經手人被抓捕。
4月24日，全國人大常委會通過了關于《刑法》 第266條的法律解釋，明確騙取醫保待遇行為屬于詐騙公私財物的行為，騙保超過3000元即可入刑。而在此前的2月17日，浙江省人社廳黨組已決定在全省開展醫保反欺詐行動。
5月21日，浙江省人社廳、公安廳、衛計委、財政廳等7部門，聯手開展的“亮劍”專項行動，如破竹之勢在全省范圍全面展開。
“近年來，欺詐套取醫保基金案件多發頻發，騙保手段花樣翻新，并出現組織化、專業化、集團化趨勢，嚴重威脅基金安全。” 浙江省人社廳副廳長蔡國春向記者表示。
現在，在浙江不少地方，參保人只要有就醫費用刷社保卡結算，12333平臺就會以短信的形式告知參保人：社保卡在哪天哪時在哪里醫保結算的費用金額、現金金額。社保卡的功能通過移動互聯網可以直達用戶手上。
“大量的異地就醫騙保案件，就是通過假發票或虛假票據進行的。如果能夠大范圍開通社保卡的金融功能，很多問題會迎刃而解。”浙江省醫保中心主任卞正法說。
在鄞州人民醫院，診間結算系統讓參保人不用為了劃價繳費再次排隊，醫生在工作站開完處方，可以直接通過社保卡為參保人辦理醫療費結算，病人隨后可以直接到藥房取藥。
針對跨省異地就醫者的票據核查，浙江省正在研究建立跨省發票查詢信息平臺，將孤立的數據聯系起來，用信息化手段減少稽核成本。
截至10月底，浙江全省11個地市76個統籌區已梳理各類大額發票3.3萬余張，排查各類高額費用人員81萬余人次;已對5162家兩定機構進行了實地檢查，安排第三方審計362家，兩定單位抽查面達到了40%以上。
在這些成果中，已經初露端倪的“陽光醫保”監管平臺開始顯現作用。
在大數據之上，云計算讓基金監管更加便捷、精準。
杭州市借助智能監管平臺，實現了智能監管、綜合治理、精準打擊。“實際上我們現在打擊的都是在智能監管平臺上已經發現的問題。在這個基礎上，我們精準打擊了200多個違規行為。” 江冰告訴記者。截至今年6月，杭州的監控分析系統已發現疑點7855條，協助稽查立案14件。
寧波市“陽光醫保”監管平臺中的智能審核系統，能夠篩查醫院診斷數據、與醫生進行申訴互動、稽核業務;監控分析平臺，則可以分析實時交易、中藥飲片、業務經辦、藥品使用等。
9月初系統上線，至10月底，已審核12家試點醫院近200萬條住院、門診和特病的票據數據;經過智能審核系統自動篩查，共發現違規費用數據13601條。
系統已經初步實現了全程、實時、智能、精準的監管目標。
“隨著明年監管平臺的二期項目的上線，我們將進一步堵住醫保基金流失的漏洞。” 林雅蓮表示。
通過前期工作，浙江省共發現違法違規行為2533起，已查處2322起，暫停兩定單位148家、取消30家，暫停醫保處方權32人，有62起案件被移交公安部門，已有28人受到刑事處罰。
按照規劃，到明年6月底，浙江全省所有統籌區都將安裝并運行這一系統。到那時，互聯網思維下打造的“陽光醫保”將成為一把真正的 “亮劍”，讓違規醫療行為無所遁形。
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