2017公立醫院綜合改革情況調研報告
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根據區人大常委會2017年工作計劃安排，5月底，教科文衛工委組織部分區人大常委會委員和區人大代表，在區人大常委會副主任蔡康的帶領下，對我區公立醫院綜合改革情況開展了調研。調研組通過實地走訪臺一醫、區婦幼保健院，聽取區衛生局關于我區公立醫院綜合改革情況的工作匯報以及召開座談會等形式，全面了解了我區公立醫院改革的基本情況以及在改革過程中存在的困難和問題。現將有關調研情況匯報如下：
一、基本情況
我區目前共有區級醫療機構四家，分別是臺一醫、區中醫院、區第三人民醫院、區婦幼保健院，其中臺一醫是三級乙等綜合性醫院，區中醫院是二級甲等中醫醫院，區第三人民醫院是二級乙等精神病專科醫院，區婦幼保健院是公共衛生婦幼保健機構。全區衛生系統正式編制人員共有2299人，其中衛技人員2122人，高級職稱202人、中級職稱608人、初級職稱1312人，注冊護士數1010人，執業醫師數1310人，住院床位數1728張。20xx年，區級醫院診療168.66萬人次，占全區診療389.31萬人次的43.32%;區級醫院出院5.36萬人次，占全區出院5.62萬人次的95.3%。
我區區級公立醫院改革于20xx年12月1日全面啟動，改革的重點是按照全省縣級公立醫院改革的統一要求和做法，調整公立醫院的收入結構，除了中藥飲片，所有藥品實行零差率，按實際進價銷售，醫院由此減少的收入通過調整醫療技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決，以達到“群眾得實惠、醫院得發展、政府得民心”的改革總體要求。具體做法如下：
1、強化組織領導，科學制定方案。為積極穩妥推進改革工作，區政府建立了組織領導機構，在分管區長陳金華的帶領下，組織領導小組成員負責人到試點單位天臺調研學習，并結合我區公立醫院運行實際情況，出臺了《關于印發黃巖區公立醫院綜合改革實施方案的通知》，明確了改革的指導思想、基本原則、工作目標和改革的主要任務。擬定了《黃巖區縣級公立醫院醫藥服務價格調整方案(試行)》。制定了統一的公立醫院改革宣傳資料，各醫療單位也同步醫院管理信息系統改造、收費價格調整銜接和改革政策宣傳，確保改革工作如期平穩啟動。
2、化基本醫療，減輕患者負擔。本次公立醫院改革是以實施藥品零差率銷售為切入點，徹底破除以藥養醫機制，使公立醫院真正依靠醫療技術和服務以及適當的財政投入來保障正常的運行和發展。從去年12月1日開始，四家公立醫院實行藥品零差率銷售后，調整了診查費、手術費、治療費、護理費等，總體調升幅度為29.65%，可補償藥品差價的77.22%。對于藥品差價的其余部分，區第三人民醫院和區婦幼保健院采用列收列支的辦法，納入區財政預算;臺一醫和區中醫院分別一次性定額補助改革資金260萬元、150萬元(約為藥品差價缺口的40%)，今后再根據實際運行情況調整;并將區級醫院門診診查費的50%列入新農合參保人員報銷范圍。目前，醫院的藥品收入占業務總收入的比例從50.22%下降至41.23%，達到45%以內的控制目標。四家醫院門診均次費用下降了4.9%(從193.64元下降至184.15元，下降了9.48元)，住院均次費用下降了3%(從8545.61元下降至8288.88元，下降了256.73元)。
3、化診療環境，細化工作舉措。區級公立醫院綜合改革任務重、難度大，我區牢牢把握工作重點，創新工作方式，扎實推進改革各項工作。一是積極落實便民服務措施。臺一醫對新老門診區塊進行改造，建立相對獨立的體檢中心、中醫特色門診等，極大地優化了診療環境，同時優化就醫流程，開展預約門診和雙向轉診工作，不斷提升服務功能。二是不斷提高管理水平。通過開展“三好一滿意活動”、“醫療服務陽光用藥工程”、“優質護理服務示范工程”和“3+X承諾服務活動”、 建立健全控制醫療費用的內控制度等，不斷規范醫療服務行為，嚴格控制醫療費用不合理增長。三是不斷加強人才隊伍建設。以創建市、區兩級名醫工作室為抓手，培養業務骨干，推動學科建設和發展，提高醫療質量。通過與醫學院校和省內外大型醫療機構的合作，不斷提升科研能力和整體醫療水平，如臺一醫為溫州醫學院及臺州學院醫學院附屬醫院，也是省人民醫院、浙二醫院、省婦保院、邵逸夫醫院協作醫院。
二、存在問題
1、資金收支不平衡，醫院的公益性難以體現。公立醫院既要承擔政府下達的各項指令性任務和公益性任務，又要承擔確保自身生存發展的創收任務，在經營上不可避免地具有趨利性，將削弱醫院的公益性。據區發改局、衛生局、人力資源和社會保障局等相關部門測算，20xx年我區四家公立醫院藥品總利潤為4507萬元，實行藥品零差價，通過調整醫療服務收費標準后，預計能增加收入3480萬元，缺口為1027萬元，可補償藥品差價的77.22%。對于藥品差價部分，區財政一次性下撥給臺一醫、中醫院的定額補助改革資金(410萬元)僅能補償40%的藥品差額缺口，仍有617萬元的藥品差額缺口需由醫院自身通過增收節支挖潛解決。同時由于人力成本及運行成本等費用的增加，以及離退休人員實行績效工資以后的增資部分(全年臺一醫為1170萬元、區中醫院為400萬元)，今年1至4月底，臺一醫及區中醫院在業務總收入增加的情況下仍然出現了約350萬元的虧損。另外，區中醫院還有歷史遺留的20xx余萬元債務，嚴重制約著醫院的發展。
2、公立醫院管理、監管、運行體系不科學，醫療隊伍人才流動頻繁。公立醫院內部管理不夠嚴格，有的醫療服務環節多、效率低，基礎服務質量比較差，不合理檢查、不合理用藥、不合理收費的現象還時有存在。成本意識不強，造成醫院的運行成本、管理成本和人力成本的超支和浪費。醫療隊伍人才流動頻繁，當前由于嚴峻的醫療環境和緊張的醫患關系，醫療行業的`風險高、責任重、付出與所得不平衡，導致部分醫療骨干外流，嚴重影響著公立醫院整體水平的提高。
3、醫療資源總體不足，配置不合理。20xx年，我區的千人床位數(2.86張)、千人醫師數(2.18人)和千人護士數(1.67人)遠遠低于全國平均水平，住院難問題非常突出。在總量不足的同時，醫療資源配置明顯不合理，全區大部分的醫療資源集中在公立醫院，隨著經濟社會的快速發展，群眾的健康意識不斷提高，大多數群眾不管大病小病都喜歡到公立醫院，因為公立醫院設備先進，藥品多，醫生技術好等等，導致公立醫院大小病全收，一方面使基層醫療機構的資源利用率和技術水平下降，另一方面也使公立醫院的資源得不到合理利用，醫院人滿為患，加劇了群眾“看病難，看病貴”。再者，公立醫院改革后，雖然門急診均次費用及住院均次費用均有不同程度的下降，但病人卻反而感覺到看病比以前貴了，因為診查費及其它醫療服務收費提高，患者實際醫療費用支出基本保持不變，或減少不明顯，群眾得實惠不多。
三、幾點建議
1、突出政府主導地位，進一步完善政府補償機制。健全政府對公立醫院長效穩定的財政投入機制，統籌安排醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、公共衛生服務、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等資金，建議參照周邊縣(市、區)的做法和經驗。對有歷史負債的公立醫院要進行逐年補償清理，對符合財政支出要求的，財政補助一部分，醫療單位自行解決一部分，將遺留負債進行處置，使醫院能夠輕裝上陣、良性發展。對公立醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助，保障政府指定的公共衛生防控、綠色通道救護、醫療援助、艾滋病、結核病、流感等傳染病防疫以及征兵、招生體檢、醫療下鄉等公共服務經費。完善公立醫院績效考核體系和內部收入分配機制，考慮醫療服務行業的特點，在績效工資總量和分配比例確定上給醫療機構更多的自主權，激發醫務人員的積極性和醫院的活力。
2、健全衛生服務網絡體系，實現資源優化配置。實現“小病不出社區，大病確有保障”，是解決看病難、看病貴的主要途徑，因此要充分利用現有衛生資源，進一步抓好現有鄉鎮衛生院和社區衛生服務網絡，建立以鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為醫療服務的主平臺，使居民不出鄉鎮、社區就享受到優質的基本醫療服務。加大區級醫院的對口支援力度，與基層醫療機構開展實質性的全作，通過技術指導、人才培養等形式，不斷提升基層醫療機構的服務能力。大力發展民營醫院，積極鼓勵社會資本進入醫療領域，形成多元辦醫格局，增強衛生事業發展活力，滿足群眾日益增長的多層次、多樣化的醫療衛生服務需求。
3、提升服務質量和醫技水平。推行優質護理服務、預約診療、便民門診等便民惠民措施，優化就診環境和流程，縮短平均住院日，緩解群眾看病難，持續提高醫療質量，提供安全優質的服務。加強人才隊伍建設，優化人才使用環境，實施優秀衛生人才獎勵辦法，建立人才專項資金，加大醫學重點專科、學科建設扶持力度，吸引人才，留住人才，努力提升區級醫院的醫技水平。針對當前公立醫院高學歷、高素質人才流動頻繁的現狀，區政府應及時出臺相應措施和辦法，以防止醫療骨干技術人才繼續外流。加強醫德教育，做到一切為了病人，不僅僅在技術、人文關懷，更應該在醫德醫風上得到提升。
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