質量事故調查報告(通用14篇)
在現實生活中,報告不再是罕見的東西,我們在寫報告的時候要注意涵蓋報告的基本要素。你所見過的報告是什么樣的呢?以下是小編為大家整理的質量事故調查報告,僅供參考,大家一起來看看吧。
質量事故調查報告 1
一、質量問題發生時間:
20xx年3月19日、23日
二、質量問題發生部位及情況:
NPR儀征工廠主廠房Ⅰ區20xx年3月16日第一次澆筑的1-B1-C、1-D/1-2~1-7軸、20xx年3月20日第二次澆筑的1-A/1-5~1-8軸。基礎短柱拆除模板后,先后發現混凝土基礎短柱根部存在蜂窩麻面,其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸4個基礎短柱根部存在孔洞、漏筋現象,存在嚴重質量問題。
三、原因分析
1、由于施工操作人員澆筑混凝土施工時責任心不強、操作技能差,并且未按照操作規程、技術交底要求進行操作,對混凝土振搗不夠或過振,導致基礎混凝土結構出現蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現象。
2、現場管理人員技術交底后施工過程質量控制不到位,未認真按技術交底要求落實。
3、質檢人員在施工過程中檢查控制頻率不夠,在混凝土澆筑施工時未進行跟蹤旁站監督。
由于以上原因導致質量問題的發生。
四、質量事故損失
企業信譽受到損害,同時造成項目延誤工期,并造成人工、材料、機械浪費。
五、質量問題責任處理意見:
1、由于劉玉平施工隊操作人員對澆筑基礎混凝土質量重視不夠,操作人員責任心不強、操作水平差,是造成質量事故的主要原因,并造成人工、材料、機械浪費。根據項目部的有關規定對劉玉平施工隊處以1000元罰款,操作工人罰款200元,現場返工所用人工、材料、機械費用全部由劉玉平施工隊自負。并對不符合現場施工質量要求的人員在20xx年3月24日前一律清退出場。
2、項目部現場管理人員因現場管理不到位,未嚴格執行項目質量管理制度,根據公司及項目部的有關文件對相關人員處罰如下:唐志榮因質量管理不到,負主要責任罰款200元;楊風洲因未按技術交底要求組織施工,是導致質量事故的直接責任人,負組織不力責任罰款200元、劉宗佑負技術交底及技術指導不到位責任罰款100元、王新國負現場施工過程旁站監督不到位責任罰款100元。
3、通過此次事件的發生,項目部將引以為戒,進一步加強內部的各項管理工作,加強對項目管理人員及所有施工人員的質量、安全、文明施工的教育工作,提高大家的意識,杜絕類似事件的再次發生。
六、事故技術處理措施
對主廠房Ⅰ區1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸4個質量問題較嚴重的基礎短柱要求全部砸掉,返工處理。施工前須經建設單位專業工程師重新檢查驗收合格后方可進行下一道工序施工。
對其余存在質量問題的基礎進行修補處理,具體方法如下:
1、將蜂窩處松散的砼鑿掉,并將灰漿、雜物等清理干凈后灑水濕潤。
2、在基礎短柱周圍支設模板,模板底部在鑿空部位之下2cm,高度比鑿空最高處高2cm。
3、在鑿空的部位周圍采用C30細石混凝土砼內摻微膨脹劑(摻量為水泥用量的.15%)用鋼筋棍搗密實。
4、在砼搗密實后12h內進行覆蓋并澆水養護,養護時間不少于7天。
5、待砼強度達到1.2N/mm2后拆除模板,按基礎短柱截面尺寸用小型切割機切掉多余砼,修平整齊。
6、對麻面處用1:2水泥砂漿填補抹壓密實,并隨同基礎養護時對修補處進行重點養護。
7、各道工序須經專業工程師檢查驗收合格后方可進行下一道工序施工。
七、預防措施
1、組織劉玉平分包隊所有施工人員、項目部現場管理人員召開現場質量事故分析會,仔細分析質量事故發生的原因,要求所有參建施工人員從中吸取教訓,加強質量意識和工作責任心,從根本上消除質量事故的再次發生。
2、項目部將組織現場所有管理人員召開專題質量管理會,明確質量管理職責,責任到人。嚴格控制施工質量,要求每道工序均有專職質檢人員跟蹤檢查監督,全過程進行控制,杜絕類似質量事故的發生。
九、施工方法改進措施
為確保基礎砼不再出現類似的質量問題,在以后的基礎砼澆筑過程中,施工操作時要求先將基礎砼澆筑至短柱下口上10cm處,并將該部分砼振搗密實,間隔一段時間后,待承臺砼在初凝前及時繼續澆筑剩余的短柱砼,振搗時振動棒插入承臺砼中不少于10cm,確保上下層砼充分粘結密實。
質量事故調查報告 2
一、事故起因
今年十月發生的一起書本脫膠質量事故,經過查勘可以看到這樣一幅畫面:我們生產的部分書本,脫膠、開裂、掉頁,質量事故給廣大讀者帶來了諸多不便。
在生產過程中,更換了熱熔膠的供應品種。我們沒有要求供應商提供原料的各種技術指標,也沒有進行嚴瑾、科學、認真的材料性能測試,而大批量的投入生產,更是書背脫膠的.一個重要因素。正確認識,使用熱熔膠。加強對原材料和輔料進行檢測,對保障產品質量具有重要意義。
二、事故分析
1、膠釘聯動線個別機長思想波動,我們沒有做好他們的思想工作,只嘆留不住人。其實人是留不住的,你能留住他在企業,卻留不住他在人世。如何及時補充新鮮血液,通過培訓,提高員工的職業素養,使每個員工掌握必要的知識和操作技能。更好的幫助員工融入企業,構建和諧的工作氛圍,提高團隊精神,它是關系到企業能否順利發展的大事。
2、機長的技術水平直接關系到膠訂產品質量的穩定,機械出現故障后,由于維修與調節達不到標準,減弱了書脊的平服與牢固度。書背打槽深度達不到工藝要求,使熱熔膠粘結面積減少,粘結強度降低,是書背脫膠的一個重要因素。建立、健全設備使用規程和維護規程。
3、嚴格裝訂的工藝操作,對重要工序加以控制,是能獲得滿意的產品的一個重要因素。膠訂聯動線開機生產后,我們放松了對大批量產品的檢驗,沒有隨時掌握生產過程中的質量狀態,終于造成了一個悲劇。我們必須真正認識錯誤,汲取教訓。加強力量,完善質量流程管理,使質量問題得到有效遏制。
三、吸取教訓及整改措施
質量事故發生后,公司迅速啟動了一系列應急措施。大量的人員披星戴月、早起晚眠,付出了巨大的艱辛和努力,適時做好了補救工作。
此次質量事故給公司造成了很大的損失。作為—個主管人員,我感到深深的慚愧,向受此次事故影響的各方表示歉意。
質量事故充分暴露了我們存在的工作不實、監管不力、管理不嚴和失職等問題。反映了我們職工隊伍在思想、工作作風、技術水平等方面存在的多種不良現象。
精益生產的課題!我們要學習它,精通它,精通的目的全在于應用。要學到知識,頓悟智慧,回去以道御術,干事業。真正做到提高管理水平、增加企業抗風險能力!
質量事故調查報告 3
一、調查背景以及事故描述
5月19日接到XX一級代理綿陽王某反饋,從公司訂購的花卉075富貴牡丹3個套包,代理商收到貨賣給客戶后,零售客服反映給代理商,產品圖案和封面標注,21號支線貼與22號支線貼用反,生產批號為:509xxx104。
品牌客服對倉庫剩余產品全數檢驗后發現此情況確實存在,經查,此批產品為20XX年1月28日入庫,入庫數量為200套,成品庫剩余數量為47套,已發套包數153套,品牌已經暫停對此貨品的銷售發貨并通知客戶處,剩余套包送至品質部處理。
二、調查詳細情況及描述
品質部針對以上狀況展開調查,調查具體情況如下:
1、我們首先按照品牌客服提供的詳細信息去到生產車間找到了對應的'生產用料單以及委外用料單,訂單詳細情況為:
委外用料單號:xxx
生產用料單號:xxx
產品名稱:XX 花卉-075 富貴牡丹(11CT白色)
訂單數量:200PCS
生產日期:20XX年12月31日
入庫日期:20XX年1月28日
外發點:乙點
生產部門以及組別:斯買特包裝車間4組
檢驗部門:斯買特品質部
責任單位以及直接責任人:
Ⅰ、外發乙點
Ⅱ、品質部:李xx(外發檢驗員xxx已離職)汪xx(成品檢驗員)
Ⅲ、包裝車間4組 王xx(操作工)代xx(操作工)吳xx(操作工)鄒xx(操作工)袁xx(組長)
2、由于線板號對應線號無誤,故可以斷定線庫配出去的線也是正確的,所以此起品質事故的起因為外發乙點的工作失誤,誤將21號支線貼(對應線號STBX740)與22號支線貼(對應線號STBX741)用反。
事件的回放大致為:首先外發乙點由于人為疏忽用錯支線貼,經外發檢驗員檢驗時沒有認真核對委外單而流入包裝車間,包裝車間組長確認首件并未發現此異常后批產,批貨完成后成品檢驗未發現異常直至入庫后流入客戶手中。
三、原因分析
1、直接原因分析:導致本次事故發生的直接原因為外發點的人為疏忽以及品質部門和包裝部門相關責任人沒有嚴格按照品質檢驗作業流程執行而導致。
2、具體原因分析
綜述:從4M1E圖中,我們得出導致品質事故發生的根本原因在于人為工作不細致以及未嚴格按照作業流程操作導致,與物料、環境、方法、機器因素無關。系屬人為因素而導致的品質事故。
四、事故總結及問題思索
針對同一款產品的不同工序工作失誤,我們做出以下反思:
1、外發點是否有嚴格按照委外用料單生產?
2、外發檢驗員是否有嚴格按照檢驗作業標準檢驗?
3、包裝車間組長確認首件時,是否認真核對產品的每一個細節?
4、成品檢驗是否有嚴格按照《包裝成品檢驗作業指導書》執行檢驗?
5、為何同一個產品經過四道把關還是會有品質有問題最終流入到客戶手中?
五、處理措施
1、即時糾正措施:
品牌客服對剩余47PCS倉存已經全檢,結果表明與客戶之反饋相符合,品質部對此47PCS已返工處理完成,余已發出153套包品牌也已經通知至客戶處暫停對此貨品的發貨。至此,品質異常即時糾正措施執行完畢。
2、長期預防措施:
Ⅰ、異常狀況已反饋至外發乙點,在今后的外發生產過程中,外發點負責人必須加強在制品品質控制。
Ⅱ、包裝車間組長確認首件過程中,除核對委外用料單以及生產用料單以外,如有不清楚需核對樣品,嚴格按照首件確認的作業標準,務必確保首件合格率100%。
Ⅲ、包裝車間定期組織員工質量意識培訓,全員參與質量管理。
Ⅳ、品質部定期組織品質檢驗技能、品質檢驗標準、以及檢驗作業流程方面培訓與考核,提高品質檢驗隊伍的整體素質,做到“原因不清不放過,責任不明不放過,糾正措施不落實不放過。”
質量事故調查報告 4
一、事故基本情況
1、企業詳細名稱:xx單位地址:xx市xx區
2、經濟類型:股份有限公司國民經濟行業:機械制造
3、隸屬關系:xx事故發生時間:20xx年xx月xx日x時x分
4、事故地點:xx廠房內
5、事故類別:
6、事故原因:20xx年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內,違章企業,造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別:重傷
9、本次事故損失工作日總數:2500
10、本次事故經濟損失:5萬元其中:直接經濟損失:3萬元
二、事故詳細經過
x月x日8時30分,xx機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔xx、王xx,按工場下達的工作票要求,來到工場結構廠房東門,維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定,竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許,王xx未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金卷簾門滑道,崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。
約10時30分,王xx從上往下維修到5.5米高度時,下部金屬支架失穩、向南側傾倒,王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面,造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫院,于次日凌晨2時死亡;崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因:崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上,王xx登高作業不系安全帶,冒險作業,在維修滑道時用力較,導致金屬支加側傾,垮架,王xx從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因:
1、xx有限公司結構工場,對這類危險性較的沒有制定切實可行的,而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架,作業票也沒有注明安全事項,是發生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施,沒有高空作業安全操作規程,是發生這起事故的`間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長,沒有明確負責人,職責不清,責任不明,是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位,職工安全意識不強,缺乏安全知,冒險,是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、xxx,xx有限公司、董事長,未切實履行監督,對此起事故的發生負主要領導責任,建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx,xx有限公司經理,未切實履行安全生產監督管理職責,對此起事故的發生負重要領導責任,建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx,xx有限公司結構工場場長,未切實履行安全生產監督管理職責,建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規程不健全,安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導致此起事故發生,建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人,由企業按其所應承擔的責任另行處理。五、預防事故重復發生的措施
1、xx有限公司,要認真學習安全生產法律、法規,加強本公司工作,建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實安全基礎工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加強各工場、班組的安全建設和安全管理,明確責任,加強對全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司,要認真吸取此起事故血的教訓,舉一三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動,防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識,完善各項制度和措施,防止種類事故發生。
質量事故調查報告 5
一、調查題目
1.調查題目:大學生睡眠質量調查研究。
2.調查背景:
隨著時代的發展和生活節奏的加快,職業人群常有的睡眠問題已經開始蔓延到大學生這一群體中,并進一步影響到大學生的生活和學習質量。當前,大學生普遍面臨學習、就業、情感等一系列壓力,很多大學生不能合理安排時間,有效完成任務,從而導致嚴重的睡眠問題。近年來,大學生睡眠質量問題日益突出,引起了各方面的廣泛重視。大學生活是一個人成長的重要階段。睡眠不足已經嚴重影響了廣大學生的學習和生活,并且對大學生的身體健康,學習效率乃至整個學校的教學質量都會造成惡劣的影響。在大學生中,較普遍存在睡眠不足現象,應當引起我們的高度重視。
3.調查目的:
通過本次調查,對大學生的睡眠質量進行評價,了解大學生睡眠質量現狀,了解大學生中睡眠障礙產生的原因,以及睡眠障礙對大學生心理、生理及學習生活所產生的不良影響,探討解決睡眠障礙的方法,提高大學生的睡眠質量。
4.調查的意義:
通過對哈爾濱師范大學本科大學生睡眠情況的具體調查,進行統計、歸納、總結,最終形成對我國大學生目前睡眠情況的總體預計和了解。在大學生個人層面,有助于尋找影響大學生睡眠情況的因素,提出改善大學生睡眠的具體方法,提高大學生睡眠質量、身體素質,有利于大學生健康成長與學習。在學校層面,有助于學校合理有效的安排學生學習課程、休息時間、宿舍條件等,有利于學校培養高素質人才。在社會層面,有助于整個社會和諧、健康發展,培養有文化、有素質、身體健康的社會主義公民,有利于我國社會主義現代化建設和社會主義核心價值觀的實現。
二、調查方法
采取問卷調查的方法,以不記名方式進行問卷調查,調查內容由調查對象的基本情況、引起睡眠問題的'原因、睡眠習慣狀況、睡眠問題帶來的影響、對大一到大四各年級學生睡眠質量情況分析,了解大學生的睡眠狀況。
三、調查范圍:
中國黑龍江省哈爾濱市哈爾濱師范大學全體本科大學生。
四、抽樣方案
(1)設計抽樣方案:
調查總體:哈爾濱師范大學全體在籍本科全日制大學生 抽樣方法:多段隨機抽樣與分類隨機抽樣
(2)界定調查總體:
調查總體的內涵和外延的界定指,哈爾濱師范大學全體在籍的全日制本科大學生,即入學時間在20xx年、20xx年、20xx年、2010年,學籍在哈師大進行全日制學習、生活的在校大學生。
(3)選擇抽樣方法:
多段隨機抽樣與分類隨機抽樣相結合。
(4)編制抽樣框:
多段隨機抽樣:哈爾濱師范大學共有24個本科學院。每個學院有四個年級。調查樣本總數為34992人
一段抽樣,從全校抽到學院。哈師大各個本科學院教學發展狀況差異較大,因此贏采用分類隨機抽樣的方法。具體做法如下:首先,編制第一級抽樣框。假定以學科性質分類作為標準,將哈師大24個本科院系分為:文史類、理工類、藝體類三類,它們分別為11個,7個,6個。其次,確定一級樣本數量。假定在一級樣本中抽出25%的單位,即6個學院作為一級樣本。按照分類隨機抽樣的方法,在文史類院系抽取3個,分別為:中文系、經濟系、地理系;在理工類院系抽取2個,分別為:數學系、物理系。在藝體類院系抽取1個,為美術系。共6個學院組成第一級樣本。
二段抽樣,從學院抽到年級。采取整群抽樣抽取4個年級。(即20xx級,20xx級,20xx級,20xx級)。共4個年級作為第二級樣本。
三段抽樣,從年級到班級。采取簡單隨機抽樣。中文系,每個年級14個班,從中抽取50%作為樣本,即7個班級;地理系,每個年級7個班,從中抽取50%作為樣本,即4個班;經濟系,每個年級11個班,從中抽取50%作為樣本,即6個班;數學系,每個年級13個班,從中抽取50%作為樣本,即7個班;物理系,每個年級8個班,從中抽取50%作為樣本,即4個班;美術系,每個年級6個班,從中抽取50%作為樣本,即3個班;共(7+4+6+7+4+3)x4=124個班級組成第三級樣本。
四段抽樣,從班級到具體學生。采取分類隨機抽樣的方法。首先,編制第一級抽樣框。假定以學生性質作為分類標準,將班級內學生分為干部男學生、干部女學生、普通男學生、普通學學生,4類。(注:干部學生指:該學生在學校、社團、班級等組織內擔任學生干部者,或黨員學生、預備黨員學生。普通學生:該學生未在學校、社團、班級等組織內擔任學生干部者,且不是黨員學生、預備黨員學生。)中文系每班50人,地理系每班39人,經濟系每班27人,數學系每班31人,物理系每班38人,美術系每班42人,按照分類隨機抽樣的方法在干部男學生、干部女學生、普通男學生、普通學學生中各抽取25%,即中文系、地理系、經濟系、數學系、物理系、美術系每班分別抽取13人、10人、6人、8人、10人、11人。共(13x7+10x4+6x6+8x7+10x4+11x3)x4=1184人組成第四級樣本。
(5)抽取調查樣本:
抽樣樣本總數:(13x7+10x4+6x6+8x7+10x4+11x3)x4=1184人 抽樣比率:1184/34992x100%=3.4%
(6)評估樣本質量
按照上述抽樣方案進行小范圍內模擬抽樣,并對抽樣結果、運行情況進行評估和改進。
五、調查內容
1.大學生的基本信息:主要包括性別、年齡、年級、職務等。
2.大學生睡眠的基本情況:?睡眠習慣:睡眠時間、睡前行為、睡中行為、睡后狀態等。 ?睡眠質量:睡眠時長、安穩程度、睡后精力恢復程度、睡眠飽和度等。
3.影響大學生睡眠的因素:睡眠者自身因素、睡眠者所處環境因素。
4.大學生睡眠的改善方法:睡眠者內在調節、睡眠者外在調節。
六、調查時間、場所
1.調查時間:學生在校上課期間周一至周五中午午休時間中午12點至下午1點(具體計劃時間:2014年6月23日至27日,中午12點至下午1點)
2.調查場所:哈爾濱師范大學(江北校區)第二食堂門口
七、研究經費和物質手段
1.研究經費計劃:租用帶傘涼棚(含桌椅)2個,300元;調查問卷的印刷4200 份,200 元;調查用筆10 枝,10元。合計:510元 。
2.物質手段:由學校專項課題撥款。
八、調查人員培訓組織
1.調查人員:調查項目團隊共10人,設隊長1人,問卷發放人員10人,調查問卷統計分析人員5人,調查項目總結分析5人。(一人可兼多項工作)以上調查項目團隊成員均選自哈爾濱師范大學(江北校區)經濟學院20xx級經濟學專業學生,其中5名男生、5名女生。
2.調查人員培訓、組織:
(1)調查項目組長負責團隊成員的選拔,選拔完成后組建調查項目團隊。
(2)組織開展調查前的會議交代項目內容,集體討論做好調查前的準備工作。
(3)按計劃具體展開調查,收集原始數據。
(4)團隊進行數據的統計、分析、總結。
質量事故調查報告 6
一、全市食品生產加工企業現狀
第二季度,我局開展省監督抽查和日常監督抽查工作,共抽查66個批次,不合格5個批次,批次合格率達92.4%。接受企業委托檢驗264個批次,不合格4個批次,批次合格率達98.5%,同時,本季度通過生產許可證審查小組驗收合格4家,已改造到位申請資料遞交市質監局1家,廠區正在改造2家。
二、食品質量安全現狀
為進一步強化食品企業落實質量安全主體責任意識和自律意識,我局結合夏季食品質量安全的季節性特點,針對食品生產加工環節存在的突出問題,加大整治力度,嚴厲打擊違法行為,相繼開展了夏季食品、高考端午節期間、中秋國慶期間、食品添加劑和非食品原料、食品安全整頓等專項整治活動和月餅、飲料、植物油、乳制品等產品的專項檢查。通過檢查,現將我市食品質量安全狀況分析如下:
(一)食品質量安全整體狀況穩定。一是落實企業主體責任。通過對《食品安全法》及《條例》等知識學習,大部分企業負責人食品質量安全意識明顯提高,能夠認真落實質量安全主體責任,并按照食品安全通則和細則的`要求組織生產,廠區及車間環境衛生符合要求,索證材料及時,各種臺帳記錄準確,沒有超范圍使用食品添加劑等;按時提交自查報告、整改報告,并按要求整改到位。二是開展乳制品和含乳制品專項檢查。我局舉一反三,對全市食品生產企業開展拉網式大檢查工作,將集中清繳和日常監管相結合,及時查找并堵住監管漏洞,建立健全了長效監管機制,堅決防止類似問題乳粉事件的發生。三是邀請社會各界開展了“質監邀您看企業,食品安全大家行”活動,通過與會代表對企業現場觀摩,使企業增加落實質量安全主體責任的意識,也使我局在現場核查中找出監管中的不足。通過企業落實、專項檢查和現場觀摩,第二季度,我市食品生產加工環節未發生食品質量安全事故,我市食品質量安全穩定。
(二)監督檢查質量狀況良好。根據省監督抽查和日常監督抽查檢驗結果,不合格主要原因為純凈水電導率和月餅餡料含量不合格。目前,我局正在對監督抽查不合格企業開展后處理工作,要求不合格企業按照整改要求分析原因,提交整改報告和分析報告,對管理人員和生產工人強化業務培訓,增強質量意識,加強原材料進貨驗證、生產過程、出廠檢驗、計量器具等方面管理,確保我市產品質量。
三、存在的問題和下一步打算
1、食品生產加工水平普遍不高。目前,我市絕大多數企業主要以生產傳統食品為主,企業缺乏優勢核心技術,產品在市場沒有核心競爭力,食品加工業發展存在后勁不足。
2、城鄉結合部食品生產加工單位,良莠不齊,從業人員素質普遍偏低。大多數食品生產加工人員為農民、初中、高中學歷組成,普遍缺乏食品質量安全意識和食品質量安全知識。
3、《食品安全法》及條例實施以來,對食品進行監督抽查,應當購買檢驗所需的樣品,并不收取檢驗費和其他任何費用,目前,由于經費不足,此項工作開展難度很大。
下一步,我局將采取積極的措施,認真解決好食品安全方面存在的問題。一是認真學習《食品安全法》及實施條例,并做好落實,通過培訓等方式,著力提高經營者的質量安全意識,真實反映產品質量狀況,使企業及時掌握食品信息情報。二是按照國家質檢總局《關于食品生產加工企業落實質量安全主體責任監督檢查規定的公告》文件要求,轉變工作思路,提高工作認識,加大食品安全長效機制建設的力度,努力探索和不斷解決食品安全工作中存在的問題;三是按照分類監管的總體要求認真做好食品安全監察工作,增加監督檢查食品生產企業次數;四是查漏補缺,完成上級下達的各項目標,確保食品安全監管工作落到實處。
四、建議
一是加強對各鄉鎮政府食品安全考核力度,督促各鄉鎮政府對本行政區域內食品安全工作予以重視。
二是聯合工商、衛生、商務、公安等部門定期將各部門掌握的食品狀況相互提供,實現資源共享,確保對食品安全進行有效防范和控制。
質量事故調查報告 7
一、事情經過
專用線工程接觸網工程項目部分別于20xx年3月6日材料員接收硬橫梁4組、材料員,3月13日接收硬橫梁8組、3月14日接收硬橫梁18組,材料員工作責任心不強,質量意識淡薄,未能按照要求通知監理部人員對進場見證,未對自購物資設備的檢測報告、合格證書、質量保證承諾、外觀質量進行檢查,物資進場后又未能及時的上報監理部門硬橫梁相關資質,材料保管粗放無防腐措施,違反了《鐵路建設項目物資設備管理辦法(20xx)116號》,自購物資設備條例的第二十八條規定,物資設備質量條例的第二十二條規定。監理部人員于3月21日對入場材料進行突擊檢查,發現硬橫梁存在質量問題及屢次要求材料員對接觸網線材儲存進行保護措施,材料員屢教不改致使部分材料腐蝕嚴重。
二、問題分析
1、材料主管對入場物資未能嚴格按照驗收規定,發現進場材料資料不齊全,不合格材料依然批準進場,工作嚴重失職。
2、材料員對材料管理疏忽大意,業務流程不熟悉,本職工作失職,對進場原材料儲存疏于管控,致使造成庫存部分材料存在嚴重的質量問題。
3、在監理部門多次嚴厲警告下,材料員依然屢教不改,未對原材料進行防火、防雨、防腐、防鼠等保護措施。
4、材料保管員未分類存放直接將原材料擺放于地上,未做任何防護措施,嚴重的違規存放。
三、造成的影響
在監理部門檢查發現質量問題后,對xx專用線工程接觸網工程下達了工程暫停令,造成全面停工接受檢查,排除質量隱患。
四、整改措施
1、對存在質量問題的30組硬橫梁進行清場處理,聯系廠家退貨。
2、對材料庫已進場的'物資設備,分門別類的進行儲存,做好防潮、防雨、防火、防鼠等保護措施。
3、對已施工的材料進行全面的質量排查,存在問題的材料堅決予以清場處理。
4、進入現場的材料應入庫入棚保管;露天存放時,應做好上蓋下墊,保持場地干燥。
5、加強材料員業務知識教育培訓,嚴格執行物資設備管理辦法116號文中規定,杜絕材料管理中的錯誤和漏洞。
五、處罰決定
1、材料主管
本職工作嚴重失職,處以500元罰款,留用察看處分。
2、材料員
對進場材料驗收疏于大意,資質不齊全依然批準入場,予以警告處分并處以200元罰款。
3、材料員
對庫存原材料防護工作屢次不到位,嚴厲批評教育并處以200元罰款。
4、材料員
日常巡查不到位,未能定期清理倉庫,隔離不合格材料,處以100元罰款。
質量事故調查報告 8
一、工程名稱:
xxx小區
二、施工單位:
xxx建設有限公司
三、事故過程:
20XX年3月29日上午9時20分,慶陽銀隴嘉苑商住小區工地11#樓第7層電焊作業人員在進行電渣壓力焊時,造成焊渣外濺,落至第二層西南角外架,引起外架隔離防護板燃燒,造成兩片毛竹片、一張安全網燒毀。事故發生后,項目部管理人員在葉經理組織帶領下,第一時間趕往事故現場,使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅,消除隱患。
四、事故類別及性質:
根據現場勘查和取證,認定是一起一般火災安全責任事故。
五、事故發生原因:
根據現場分析,以及當天作業內容推斷,是電渣壓力焊作業焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業人員在臨邊作業時未設置防護板防止焊渣掉落,防護措施不到位。其次由于當時風力較大是起火的間接原因。
六、對事故相關責任人的處理:
1、對電焊作業人員加強安全教育,提高安全意識,使其嚴格遵守施工現場安全規章制度和技術交底,按照正確的安全操作規程進行施工作業。
2、對壓力焊班組給予經濟處罰800元人民幣。
七、今后的'防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育,特別是特種作業人員必須持證上崗。
2、在進行下一步作業前,先有針對性的對其作業人員進行現場安全技術交底。
3、加強現場安全巡查及監督力度,嚴禁存在隱患作業。
質量事故調查報告 9
一、研究背景及意義
萬物之始,先有節奏。德國當代著名的作曲家,兒童音樂教育家奧爾夫奧爾夫更是提出了“節奏第一”的口號。對于低年級學生,通過啟發和引導,培養他們對節奏的創作意識和創造才能,讓他們感受到音樂是美好的,但也不是隨心所欲的,因為它有一定的“約束”──節奏。節奏訓練是小學音樂課的重要學習內容,小型節奏器音色豐富、簡便易學又易于尋找代用品,是音樂課堂常用的教學工具,廣泛應用于音樂教學的唱、奏、演、聽、創等音樂實踐中,對培養學生的群體意識和合作精神有著積極的促進作用。眾所周知,喚起兒童對音樂的興趣,激發兒童對音樂的情感,是培養兒童音樂感覺和情感的金鑰匙,但是許多低年級學生欠缺音樂節奏感,不能操作簡單的打擊樂,更不能準確地表達音樂的節奏,所以在低年級教學中培養學生的音樂節奏感是十分重要的。
為此,我做了節奏教學要融入豐富生動的音樂內容、要符合音樂課教學內容、鼓勵學生有明確學習目的的創編、教師如何布置任務與提出要求等方面的探索,嘗試著摸索和運用新的節奏訓練的教學模式與教學方法,尋求學生易于接受、樂于接受的節奏學習方式,達到提高學生音樂感受力,提升音樂表現力的小學音樂教學目的。
二、課題研究的主要內容
本次我校課題研究的主要內容有以下幾點:
(一)、探索小學音樂課堂教學中低年級節奏教學的基本原則。 在音樂課堂教學實踐中,我深刻體會到音樂教學中節奏教學的重要性,準確的把握好節奏是小學音樂教學中至關重要的一個環節。在音樂教學中有針對性的進行節奏訓練,是節奏教學的基本原則。
1、在律動中感知節奏,巧妙設計節奏教學。
2、在音樂游戲中滲透節奏訓練,巧妙設計節奏教學。
3、在歌唱欣賞活動中貫穿節奏,巧妙設計節奏教學
4、讓節奏與生活緊密結合,巧妙設計節奏教學。
(二)、針對低年級音樂教學構建低年級音樂課堂節奏教學資源組件庫。
1、通過多媒體及音樂包看文獻等收集整理有關音樂課堂節奏教學資料,并將其整理為資源包,以便今后教學使用。
2、利用多媒體資源收集相關課堂實錄音像資料,以便在今后的實際教學中進行參考分析和借鑒。
(三)、發展出課堂中節奏教學實施框架和方法。
學習節奏不能脫離開實踐,相反,還在實踐中加以運用。要發揮教師的主導作用,但要最終還是要讓學生自己去探索、去感知、去表現、去應用,以提高他們的學習興趣和能力。在教學實踐中我發展出以下四點學習方法,并將其作為實施框架運用到音樂課的節奏教學中去。
1、專門學習基本節奏以及由幾種基本節奏組合而成的節奏小組。
2、在游戲中鞏固基本節奏以及節奏組合。
3、在歌曲中學會運用。
4、在創作中熟練掌握節奏。
(四)、探索更多樣更有效地教學模式和方法。
常規音樂課堂中的節奏訓練比較枯燥,學生一般不感興趣。如果此時不注意教學方法,吸引學生去聽、去練,那么教學效果肯定是枯燥無效的,在音樂課堂教學實踐中我探索出以下兩點方法。
1、可利用客觀存在的節奏,建立學生心理恒拍
節奏是客觀存在于我們身邊的。如:脈搏、呼吸、日落日出、潮汐、鐘表、火車勻速行駛等都是客觀存在的節奏。教師可利用這些客觀存在的',就在孩子們身邊的節奏,讓他們從小就建立一個心理恒拍。心理衡拍對于學生的節奏感受是非常重要的,相當于建立參照物。
2、節奏朗誦促進節奏訓練
奧爾夫在談到他主張的音樂教育方式時曾說:“原本的音樂是什么呢?原本的音樂決不只是單獨的音樂,它是和動作、舞蹈、語言緊密結合在一起的。”語言是人人都具備的能力。每個人自出生后有兩個基本的能力是“每個”家長都要教的:一是說話;二是學走路。 所以利用說話作為起步的音樂教學,會使孩子們感到非常的熟悉、親切、它無需專門的訓練和技能技巧的準備,就可以開始音樂教學,學習中自然減少了心理障礙。這也充分體現了兒童教育的一個重要的教學原則:從孩子們熟悉的環境與事物入手。擇孩子熟悉事物作為節奏朗誦最佳。例如小動物的名字、自己的名字、交通工具、成語等等都非常好。這些可作為節奏訓練的最初階段,讓學生對節奏有最初的概念。
三、課題研究的主要目標
本次課題研究的主要目標是通過探索節奏教學模式和方法在音樂課堂中的有效運用,從而培養學生的節奏創造能力,節奏感、音樂感受力,使之都有所提高。
音樂的本質在于對情感的反映。人類通過身體將內心情緒轉為音樂,這就是音樂的起源。對音樂的理解與其說它是一種智力的過程,不如說是情感的過程。——審美體驗。因此,音樂教育首先要通過音樂與身體結合的節奏運動喚起人的音樂本能,培養學生的音樂感受力和敏捷的反應能力,進而獲得體驗和表現音樂的能力。同時通過節奏運動的這種教育手段,可以使學生從小就開始在生理運動器官和思維之間構成一種自由轉換和密切聯系的媒介,以達到身心的和諧發展。
(一)、通過節奏運動使身心和諧發展
隨著實驗研究的深入,音樂和身體結合的節奏運動已經不只屬于音樂學習的范疇,它實際上是把音樂當作一種“人性化力量”,是促進學生身心和諧發展的必要手段。生命本身就是節奏,它由連續不斷的多重組合單位構成的一個不可分割的整體。同樣作為由多種功能的綜合和矛盾共存的個體,也可以看成是一種節奏。這種節奏是誰體節奏和精神節奏的統一,是潛意識的自覺和有意識的意志被同樣控制著進行交替。
(二)、通過節奏運動喚起兒童的音樂本能
音樂與身體運動的結合訓練特別適合于兒童的本能與天性。人無不具有天生的節奏本能,不過需要加以誘發和培養,進而為音樂所用。 但是,孤立的聽覺訓練不會使兒童熱愛和理解音樂。只有從兒童本身所具有的節奏要素入手,以聽音樂和身體運動為手段,才能喚起兒童天生的音樂本能。
質量事故調查報告 10
(一)工程質量事故的報告
1、事故的歸口管理
(1)建設部歸口管理全國工程建設重大事故;國務院各有關主管部門管理所屬單位的工程建設重大事故和一般事故。
(2)省級建設行政主管部門歸口管理本轄區內的工程建設重大事故和一般事故。
(3)一般質量問題,由地方質量監督機構督促處理。
2、事故報告的有關規定
(1)工程質量事故發生后,事故發生單位必須及時報告;
(2)重大事故、一般事故發生后,事故發生單位必須在24小時內寫出書面報告,將事故的簡要情況向上級主管部門和事故發生地的市、縣級建設行政主管部門報告,如有人身傷亡還應向地方檢察、勞動部門報告。
事故發生地的市、縣級建設行政主管部門接到報告后,應立即向地方人民政府和省級建設行政主管部門報告;屬于重大事故的,省級建設行政主管部門應立即向省級人民政府和建設部報告。
(3)一般質量問題:由事故發生單位向地方質量監督機構報告。
3、質量事故及質量問題書面報告內容
(1)重大或一般質量事故書面報告內容
①事故發生的時間、地點、工程項目名稱,事故發生單位及參建單位名稱;
②事故發生的簡要經過,傷亡人數及直接經濟損失的初步估計;
③事故發生原因的初步分析與判斷;
④事故發生后采取的措施及事故控制情況;
⑤事故報告單位。
(2)一般質量問題書面報告內容
①質量問題發生的時間、地點、工程項目名稱,質量問題發生單位及參建單位名稱;
②質量問題情況:發現質量問題的時間和經過,質量問題現狀,質量問題的嚴重性(如是否危及結構安全)和迫切性(不及時處理是否會出現嚴重后果);
③質量問題發生后采取的措施及事故控制情況;
④質量問題報告單位。
4、事故現場保護及取證
(1)重大或一般質量事故的現場保護及取證
重大事故、一般事故發生后,事故發生單位和事故發生地的建設行政主管部門,應當嚴格保護事故現場,采取有效措施搶救人員和財產,防止事故擴大。
因搶救人員疏導交通等原因需要移動現場物件時應當作出標志,繪制現場簡圖,并作出書面記錄,妥善保存現場重要痕跡、物證,并拍照或錄像。
(2)一般質量問題的現場保護及取證
一般質量問題發生后,質量監督機構接到質量問題報告應立即派人到現場勘察,對質量問題現場的重要物件責令有關單位采取必要的保護措施,必要時拍攝照片或錄像作為證據。如蕪湖市一道路工程排水施工中,使用廢舊涵管,質監人員現場拍攝了照片作為證據。
(二)工程質量事故的調查
1、工程質量事故調查的任務:
工程質量事故的處理與其他事情處理一樣,都要以實際情況和事實為依據,只有事故全部調查清楚,才能正確、合理地處理事故。否則可能事與愿違,不是事故沒能及時徹底地處理,就是事故反復處理,造成不必要的損失,因此要達到調查的目的,要做好以下幾項工作:
(1)查清事故涉及的范圍;
(2)初步的原因;
(3)事故的急迫性;
(4)確定事故的性質;
(5)為事故處理方法的選擇和確定處理時間提供依據;
(6)減少不必要的損失;
(7)區分事故的責任單位和責任人。
2、工程質量事故調查的主要內容
(1)設計情況:設計單位的資質情況,設計圖紙是否齊全,設計構造是否合理,結構計算簡圖和計算方法以及結果是否正確等;
(2)地基基礎情況:地基實際狀況、基礎構造尺寸和勘察報告、設計要求是否一致,必要時開挖檢查;
(3)結構實際狀況:包括結構布置、結構構造、連接方式、方法、構件狀況和支撐系統等;
(4)結構上各種作用的調查:主要指結構上的作用及其效應,以及作用效應組合的調查分析,必要時進行實測統計;
(5)施工情況:包括施工方法、施工執行規范情況、施工進度和速度,施工中有無停歇,施工荷載值的統計分析等;
(6)建筑變形觀測:沉降觀測記錄、結構或構件變形觀測記錄等;
(7)裂縫觀測:裂縫形狀與分布特征,裂縫寬度、長度、深度以及裂縫的發展變化規律等;
(8)技術資料情況:包括建筑材料、成品、半成品的出廠合格證和按批量復試情況,施工中的各項原始記錄和檢查驗收記錄,如施工日志、打樁記錄、混凝土施工記錄、預應力張拉記錄,檢驗批驗收記錄等。
3、工程質量事故補充調查的主要內容
工程質量事故發生后,在已調查資料還不能分析、處理事故時,往往需要做某些試驗、檢驗和測試工作,這些工作稱為補充調查,通常包括以下幾個方面內容:
(1)對有懷疑的地基進行補充勘測:如持力層以下的地質情況,樁基工程中原勘探孔之間的地質情況等;
(2)測定所用材料和結構構件的實際性能:如取鋼材、水泥進行力學試驗、化學分析;在結構上取試樣,檢驗混凝土或磚砌體的實際強度或用回彈儀、超聲波等設備作無損檢測;
(3)進行結構內部缺陷檢查:如用錘輕擊結構表面,來檢查有無起殼和空洞;從表面或原有的預留洞、預埋管中注水,來檢查內部有無大的孔洞或滲漏,鑿開可以部位的表層,檢查內部質量,用超聲波探傷儀測定結構內部的孔洞、裂縫和其他缺陷等;
(4)荷載試驗:根據設計或使用要求,對結構或構件進行荷載試驗,檢查其實際承載能力、抗裂性能與變形情況;
(5)較長時期的觀測:對結構中已出現的缺陷如裂縫、變形等進行較長時間的觀測檢查,以確定缺陷是否已穩定,還是在繼續發展,并進一步尋找其發展變化的規律等等。
4、事故調查組的組成和分級管理
(1)重大工程質量事故的調查由事故發生地的市、縣級以上建設行政主管部門或國務院有關主管部門組織成立調查組負責進行。
調查組由建設行政主管部門、事故發生單位的主管部門和勞動部門,以及參建各方的上級主管部門的人員組成,并應邀請人民檢察機關和工會派員參加,調查組可以邀請有關方面的專家協助進行技術鑒定、事故分析和財產損失的.評估工作。
一、二級重大事故由省級建設行政主管部門組成調查組提出意見,報人民政府批準。
三、四級重大事故由事故發生地的市、縣建設行政主管部門組成調查組提出意見,報人民政府批準。
(2)一般質量事故,由建設單位組成調查組提出意見,報建設行政主管部門批準。
調查組可根據情況邀請有關方面的專家協助進行技術鑒定、事故分析。
(3)一般質量問題,由質量問題發生單位組成調查提出意見,報地方量監督機構批準,并根據質量問題的嚴重程度,決定是否邀請有關方面的專家參加。
5、工程質量事故的調查報告,應包括的內容
(1)工程概況:重點介紹事故有關部分的工程情況;
(2)事故概況:主要有事故發生或發現時間、事故現狀和發展變化情況;
(3)事故是否作過處理:對缺陷部分進行封堵或掩蓋,為防止事故惡化而設置的臨時支護措施;如已作過處理,但未達到預期效果,也應予以注明;
(4)事故調查中的實測數據和各種試驗數據;
(5)事故原因分析;
(6)結構可靠性鑒定結論;
(7)事故處理的建議;
(8)預防類試事故再發生的建議。
6、提出事故處理方案
對質量事故、質量問題處理的決策是復雜而重要的工作,它直接關系到工程的質量、費用與工期,質量事故的處理方案應當是在正確地分析和判斷事故原因的基礎上進行,通常是由原設計單位根據質量事故的實際情況,結合檢測報告提供的數據提出處理方案;對于事故性質不嚴重,影響和危害尚未擴展的一般質量事故和一般質量問題,可由施工單位提出處理方案,經參建各方研討后,必要時還應請專家論證后確定。
根據質量事故、質量問題的性質,常見的處理方案有以下幾種:
(1)結構損傷修補處理
這是最常采用的一類處理方案。通常當工程的某些部分的質量雖未達到規范、標準或設計要求,存在一定的缺陷,但經過修補后還可以達到要求的規定,又不影響使用功能或外觀要求,在此種情況下,可以做出修補處理決定。
屬于修補類的具體方案有很多如封閉保護、復位糾偏、結構補強、表面處理等。例如某些混凝土結構表面出現蜂窩麻面,經調查分析該部位修補處理后,不會影響其使用及外觀;某些結構混凝土發生表面裂縫,根據其受力情況,僅作表面封閉保護即可。
(2)對結構的加固處理
加固的目的是要恢復和提高結構的承載力,使結構能繼續使用或改作其他用途。在加固之前,要檢測評定結構的可靠性,即對結構上的荷載,結構的混凝土質量,結構的受損程度,結構中鋼筋的狀況,結構的連接狀況,結構的地基狀況等作出全面的檢測與分析,提出加固方案,經設計、施工、監理、建設等單位取得一致意見后,必要時請有關方面專家進行分析論證,確定加固方案。加固的方法通常類型有:增大截面加固法、外包角鋼加固法、粘鋼加固法、增設支點加固法、增設剪力墻加固法、預應力加固法等,加固方法需要根據具體情況來研究確定。
(3)返工處理
當工程質量未達到規定的標準或要求,有明顯的嚴重質量問題,對結構的使用和安全有重大影響,而又無法通過修補的辦法糾正所出現的缺陷情況下,可以作出返工處理的決定,十分嚴重的質量事故要做出局部甚至整體拆除的決定。
(4)限制使用
當工程質量缺陷按修補、加固等方式處理無法保證達到規定的使用要求和安全,而又無法返工處理的情況下,不得已時可以做出結構卸荷或減荷以及限制使用的決定。
(5)不做處理
某些工程質量缺陷雖然不符合規定的要求,但如其情況不嚴重,對工程或結構的使用及安全影響不大,經過分析、論證和慎重考慮后,也可做不作專門處理的決定,不做處理的情況一般有以下幾種:
①不影響結構安全和使用要求的。如有的建筑物出現放線定位偏差,若要糾正則會造成重大經濟損失,若其偏差不大,不影響使用要求,在外觀上也無明顯影響,經分析論證后可不做處理。又如某些隱蔽部位的混凝土表面裂縫,經檢查分析屬于表面養護不夠的干縮裂縫,不影響使用及外觀,也可不做處理。
②有些不嚴重的質量缺陷,經后續工序可以彌補的,如混凝土的輕微蜂窩麻面或墻面,可以通過后續的抹灰、噴漆或刷白等工序彌補,可以不對該缺陷專門進行處理。
③出現的質量缺陷,經復核驗算,仍然滿足設計要求者。如某一結構構件如樓板厚度偏小,但經復核后仍能滿足設計的承載能力,可考慮不再處理,這種做法實際上在設計中有一定的余量,因此需要慎重處理。
7、事故處理實施方案審定
質量事故經過調查、分析,提出了合理的處理方案后,施工單位應根據設計文件和要求,編制事故處理的實施方案。根據質量缺陷的嚴重程度,可分為以下幾種:
(1)建設、監理認可
對于一些輕微的質量缺陷,在調查、分析后對工程結構安全影響不大,由施工單位提出實施方案,經建設、監理認可后,即可實施。
(2)設計核定
對于一些較嚴重的質量缺陷,在質量事故處理設計方案確定后,由施工單位編制實施方案,這類處理實施方案,須經設計核定,建設、監理單位認可。
(3)專家論證
對于嚴重質量缺陷,可能涉及的技術領域比較廣,或問題很復雜,如結構的加固處理、返工處理、限制使用等事故處理方案,經邀請有關方面的專家,對處理方案進行較充分的、全面和細致的分析、研究、論證,提出切實的意見與建議,通過專家論證會議的形式形成會議紀要,這對于嚴重質量缺陷問題處理做出恰當的決定是十分有益的。
8、形成事故調查報告
對于較嚴重質量問題的處理,組成事故調查組后必須根據前述要求,寫出調查報告報有關部門。對于一些輕微質量問題的處理,視情節的嚴重程度,由責任單位寫出書面檢查和情況匯報,報質量監督機構備案。
質量事故調查報告 11
20xx年6月1日18時10分左右,xx市xx化工有限公司發生一起廢氣泄漏事故,事故導致企業周邊4名群眾入院治療,22名癥狀輕微的群眾進行門診觀察,造成嚴重社會影響。
事故發生后,國家安監總局及市、區領導高度重視,相繼做出重要指示和批示,要求安監部門落實領導指示精神,徹查事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十四條之規定,根據區、區政府的指示,20xx年6月2日由區安全監管局、中塘鎮等相關部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調查組(以下簡稱事故調查組)并聘請專家參加,依法開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、調查取證及綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)。
xx公司坐落于xx市濱海新區中塘鎮東河筒村,企業類型為有限責任公司,注冊資本:1507.98萬人民幣;股東及出資信息:股東,xx市濱海新區中塘鎮東河筒村民員會,實繳出資額,301.6萬元;股東,xxxx投資集團有限公司,認繳出資額,1206.38萬元;法定代表人:張xx;主要經營范圍:直接耐曬黑G、直接耐曬藍B2RL、直接耐酸紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務,但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。
(二)生產工藝流程
發生事故的車間主要產品為液體黃R,該產品是一種用來對紙張進行染色的黃色液體染料。
操作規程:
首先用水調制片堿形成水溶液并加入應罐中,然后將對硝基甲苯鄰磺酸加入應罐進行縮合應,期間用冷卻水對應罐進行冷卻并啟動攪拌,縮合應結束后往應罐中加入濃硫酸進行中和應,要求在40-60分鐘內滴加完濃硫酸,期間繼續用冷卻水對應罐進行降溫,要求滴加完濃硫酸后應罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進行溶解得到最終產品液體黃R。
酸霧吸收噴淋裝置原理:
對在添加濃硫酸過程中分解產生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來進行尾氣處理,該裝置主要由兩級堿液噴淋中和裝置和一套引風系統組成,應罐在添加濃硫酸過程中產生的三氧化硫尾氣通過安裝在應罐頂部的引風管進入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置,經過兩級噴淋堿液中和后的合格尾氣通過煙囪排入氣中。
二、事故發生經過及應急救援情況
(一)事故發生經過
20xx年6月1日下午18時左右,xx公司生產液體黃R產品的液體染料車間(廠內編號為6車間)一號應罐在添加濃硫酸的過程中,當班工人突然發現應罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫),因現場煙氣濃度,人員無法靠近應罐,該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看,發現該裝置沒有運轉,就立即啟動該裝置并往應罐冷卻水系統中加入冰塊以加強冷卻水的供冷效果為應罐降溫,三氧化硫外溢從17時41分開始,至當日18時38分左右三氧化硫停止外溢,外溢時間約一小時。在此期間,因應罐為常壓敞口式,致使分解產生的量三氧化硫煙氣從應罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出,氣體因風向飄落至附近的'居民活動廣場,造成部分群眾出現呼吸道不適癥狀。
(二)事故救援及善后情況
區應急指揮中心接報后立即上報區領導,區領導高度重視,國英、張勇、傳捷、長順、景平、青林等區領導同志分別做出重要指示,要求妥善處置,安排好受影響群眾的檢查診治工作。區政府秘書長曹金秋同志及區安監、衛生、環境、消防、應急和中塘鎮黨、鎮政府等部門的負責同志立即趕赴現場進行處置,助受影響群眾到醫院進行檢查診治。現場已責令企業停產整改,中塘鎮黨、政府妥善進行了群眾安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故傷亡情況
事故造成4名群眾入院治療,22名群眾留院觀察,截至6月12日,住院群眾已全部出院。
(二)直接經濟損失
截至目前,事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》 GB6721-86的標準,已確定直接經濟損失約215萬元。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
員工違章操作,設備故障。
操作工鄭某某未按照操作工藝要求往應罐中緩慢滴加濃硫酸,并在加酸期間擅離崗位,造成濃硫酸加注過快,導致應罐應劇烈,產生量熱量及三氧化硫尾氣;同時,因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級噴淋泵電機損壞,不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫,導致三氧化硫尾氣未經處理進入第二級,使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中,從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風向飄落至群眾活動廣場,造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫。
(二)間接原因
xx公司安全生產主體責任不落實,安全管理制度、安全操作規程不完善,安全教育培訓不到位。
xx公司未對染料車間生產過程中的風險進行有效辨識,沒有建立相應的隱患排查制度,設備管理制度不健全,不能保障設備完好及日常可靠運行,只有當設備發生故障時才進行報修,導致酸霧吸收噴淋裝置第一級噴淋泵電機損壞故障未能發現。
xx公司員工操作知識和技能培訓教育缺乏,整個車間9個人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產工藝和操作規程;未按照預案進行定期演練,沒有制定相應應急處置方案,導致員工遇到突發事件束手無策。
xx公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產前的生產裝置檢查制度,操作工開車前沒有確認裝置各單元是否正常就開車生產,裝置是否存在問題全然不顧。
(三)事故性質
經調查認定,xx公司“61”尾氣泄漏事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)事故責任單位的責任認定及處理建議
xx公司安全生產主體責任落實不到位,安全管理存在很漏洞。對從業人員安全教育培訓不到位,導致從業人員不熟悉本崗位的安全操作規程,不了解事故應急處置措施;沒有督促和教育好從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程,沒有向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條(一)之規定,處以35萬元罰款。
(二)事故責任人員的責任認定及處理建議
xx公司主要負責人張某某對事故負有直接領導責任,督促、檢查本單位的安全生產工作不力,沒有及時消除生產安全事故隱患,沒有就本單位的應急預案組織開展實際演練,以講代練。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第十八條,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)之規定,處以20xx年度收入30%的罰款。
xx公司當班工人鄭某某對事故負有直接責任,其未嚴格按照操作規程操作,生產期間擅離職守,導致事故發生,并造成嚴重社會影響,建議xx機關調查處理。
六、事故防范和整改措施
(一)認真落實企業安全生產主體責任
xx公司要深刻吸取事故教訓,按照責令整改通知要求立即整改,待安監部門驗收合格后方可組織生產。要對公司進行全面風險辨識,制定相應處置方案,按照預案定期組織員工開展應急演練。開展全員生產技能教育培訓和考核,不具備條件的不安排上崗;嚴明勞動紀律,避免員工生產期間擅離崗位,完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動加注改為流量控制自動加注,將應罐的溫度檢測由玻璃溫度計改為遠傳溫度顯示儀;在車間內增加顯示引風機工作狀態的電流表,實時顯示引風機工作狀態;在車間增加尾氣泄漏報警系統;建立設備日常巡查制度,及時發現隱患及時排除,確保設備完好率。
同時,該企業已經完成安全生產標準化三級升二級工作,存在為達標而達標,為升級而升級的問題,建議該公司要嚴格把標準的內容落到實處,切實提升企沂安全水平。
(二)認真落實屬地安全生產監管責任
東河筒村會作為股東,要履行好安全生產主體責任,加強對企業的日常巡查和檢查;中塘鎮作為屬地政府,要進一步組織開展安全生產檢查和專項檢查,做到守土有責,進一步落實屬地責任。
質量事故調查報告 12
20XX年4月1日,17時40左右寧波市華宇鄉辦煤礦發生瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人,傷10人,直接經濟損失38萬元(時值)。事故發生后,由主管部門會同省勞動行政主管部門、公安部門、監察部門和工會組成事故調查組,企業所在地的地(州、市)、縣(市、區、特區)勞動行政主管部門、監察部門、公安部門、工會派員參加,赴事故現場勘察,指導處理善后事故,組成事故調查組,對事故開展了調節檢查工作,現將事故調查結果報告如下。
一、事故工程概況
華宇鄉辦煤礦。設計年產量3萬噸,實際年產量6萬噸。立井開拓,中央邊界式通風。該礦礦長和特種作業人員無證上崗。三違現象嚴重。沒有班前會和交接班制度,井下作業任務和人員安排沒有統一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂;一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔;用電纜明接頭放炮的現象時有發生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施,也沒有按照《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施,造成井下煤塵積存。
二、事故發生經過
20XX年4月1日,早8時30分煤礦停電,使用柴油發電機向井下送電。由于電力不足,北翼工作面及南翼工作面輪流生產。XX時班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。15時30分左右開水泵,停南翼電,當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電,主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時,工作面口2米處掛在背板上的11個電拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆,引起瓦斯煤塵爆炸事故。
三、事故的原因分析
㈠直接原因
⑴由于主扇和局扇風機均未開啟,瓦斯檢測員空班漏檢,造成瓦斯局部積聚; ⑵該礦煤塵具有爆炸性,又未采取防塵措施,造成井下煤塵積存;
⑶井下管理混亂,以致在電存放不當的情況下,電纜明接頭碰到電引腳線,引起爆炸(即點火源),導致此次事故。
㈡間接原因
⑴該礦礦長無證上崗,應屬非法煤礦;在不具備安全生產條件下(如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等)還在生產;當地安全生產監督管理部門有責任;
⑵該礦安全管理不足,表現在許多方面,如:
①安全管理制度沒有或不健全,如沒有班前會和交接班制度等;
②三違現象嚴重,如時常違章放炮沒有得到糾正等;
③井下物料放置混亂,瓦斯檢測員空班漏檢;
④該礦從礦主到工人的安全素質均不高,反映出安全教育培訓不足等。
四、事故的責任劃分
由于該煤礦違規運行,違法操作。安全生產方面設備不健全等原因,造成事故的發生。
⑴根據《安全生產法》第77條,依據事實、情節,追究當地安全生產監督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任;
⑵根據《安全生產法》第80條、81條、82條及83條、,依據事實、情節,追究該礦主要負責人的法律責任;
⑶根據《安全生產法》第82條、83條及90條,依據事實、情節,追究該礦相關負責人、管理人員及其他從業人員的'法律責任;
⑷根據《安全生產法》第93條,對該礦進行處理。
五、事故的防范措施
⑴安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規、制度進行煤礦資格審查,堅決停辦非法或者不具備安全生產條件的小煤礦;
⑵ 安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規,對開工煤礦的安全生產情況進行有效監督檢查;不符合安全生產條件時,不予進行生產。主要負責人和安全管理人員必須持證上崗。
⑶按照有關規定要求,加強煤礦安全管理,包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制度、安全操作規程等,并嚴格執行;
⑷按照有關規定要求,加強主要負責人及所有從業人員的安全教育培訓。
⑸教育各負責人樹立“以人為本”科學發展觀和政績觀;樹立“安全第一”思想,履行各自的安全責任。
⑹工廠應按照有關法律法規標準規定要求,在開工前具備安全生產條件,并經有關部門批準后,方可從事生產。
⑺工廠應按照有關法律法規標準規定要求,加強安全管理和安全教育培訓。提高所有從業人員的安全素質。
六、處理意見
⑴執行對事故有關責任人員的行政處分,追究其有關人員的法律責任
⑵組織防范措施的實施;
⑶做好事故的善后處理工作。
⑷由市安監局對本起事故調查結果和其他事宜進行通報
質量事故調查報告 13
3月15日下午17:30,由代班組長在更衣室組織123b6掘進工作面組員xx人召開了班前會。會上強調了安全注意事項及防范措施,明確了分工,由放炮員周其森、押運員王定軍負責到庫房領取炸材:其余5人到磧頭作業,18:00分大家分別在調度室報道入井,19:10時到達123b6磧頭作業。
首先由代班組長檢查磧頭安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯檢查員小李檢查瓦斯,代班組長派人設好警戒,放炮員小周開始裝藥、聯線、放炮,于19:50放炮作業完畢,代班組長進入磧頭清理危巖,其余人員在后面負責監護頂板,在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷小楊的腰椎。事故發生后,班組人員立即匯報調度室,并扶送傷員出井,安監科立即下井堪查現場,公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫院治療。
一、事故發生原因
1、小楊安全意識差,班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當,未認真履行監護頂板職責,導致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長未嚴格執行敲幫問頂制度,清理危巖不徹底,不認真、不仔細。
3、現場安全管理監督不嚴格,巷道成形差,幫上留下傘檐,幫錨桿,錨網未及時跟緊磧頭。
二、事故責任劃分及處理
1、組長萬仕華負這次事故現場管理責任,按掘進班長目標責任書考核扣安全低押金。
2、傷者小楊安全意識差,自己躲避位置不當,導致自己受傷按照相關規定罰款300元。
3、掘進副礦長曹幫森負管理責任,年終按目標責任考核。
4、掘進隊長xx年終按目標責任考核。
5、安監科長xx、通風技術員xx人,年終按目標責任考核。
6、安全礦長徐xx年終按目標責任考核。
7、班組對這起事故負連帶責任,按照掘進目標責任相關規定罰款500元,并支付傷者一個月傷假工資。
8、瓦檢員小李現場監督不力,按照目標責任相關規定罰款100元。
三、事故防范措施
1、加強職工教育培訓工作,提高員工自我保護的.安全意識和操作技能。
2、加強頂板管理,嚴格使用前探梁,嚴格執行敲幫問頂制度,及時清理危巖,活矸。
3、加強掘進工作面現場管理和工程質量管理,巷道成形必須符合作業規程規定。嚴禁留下傘檐。
4、班組長加強施工地點安全檢查,發現安全隱患問題必須及時先處理,確保安全生產。
5、錨桿,錨網必須緊跟磧頭,嚴禁違章冒險作業。
質量事故調查報告 14
11月7日19:40合成工段清凈崗位PU124A循環泵機械密封泄漏,大量硫酸從泵機封甩出,最終導致合成工段全面停車事故。事故直接經濟損失31037元,事發后,由生產技術處、安全環保監督管理處、有機廠相關人員組成事故調查組對事故開展調查工作,并于11月11日下午在有機廠召開了事故分析會。通過調查,查明了事故發生的原因和經過,認定了事故的性質和責任,提出了事故防范措施,對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下:
一、事故概述
(一)事故發生時間:20xx年11月7日19:40。
(二)事故發生單位:有機廠。
(三)事故發生地點:硫酸清凈崗位。
(四)事故類別:設備責任事故。
(五)直接經濟損失:31037元。
二、事故經過及應急處置過程
11月7日晚班,合成四班當班。19:40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位報警,控制室人員通知班長孫XX去現場檢查,檢查發現硫酸塔一循環泵PU124A機械密封泄漏,大量硫酸從泵機封甩出,現場立即停PU124A,并馬上按程序檢查切換至PU124B,切泵20秒鐘左右,泵就跳閘,操作工盤動泵聯軸器,發現泵沒有卡澀現象,盤車靈活,馬上聯系電工處理,20:25電工到現場送電檢查。同時工藝操作人員現場關閉PU124A入口閥,但是通過入口球閥蝸輪頭手柄關閉閥門到零位之后,泵機封仍然泄漏嚴重,現場人員反復開關閥門多次,泵機封仍然泄漏,懷疑可能是入口閥閥芯腐蝕脫落或閥門關不死。
21:20左右,班長向工段長匯報情況并聯系調度安排維修工上來協同處理,21:30工段技術員肖XX趕到現場,此時PU124A泄漏仍未能得到控制,22:00值班鉗工張XX趕到現場,設備運行班長李XX也同時到達,再次檢查備臺PU124B泵,盤車靈活,無卡澀現象,將PU124B連軸器斷開,甩開電機分別盤車和空運轉正常,沒有發現設備上存在問題。因當天下小雨,泄漏出來的硫酸與雨水混合后放熱,造成現場彌漫大量硫酸煙霧,并充滿濃烈的氣味,現場操作、檢修的環境惡劣,且泄漏未能得到有效控制,22:30肖XX向廠部反映,廠部了解情況后立即啟動硫酸泄漏應急預案,開啟電石渣水中和,切換清污分流閥門,鑒于當時實際情況,考慮到PU124A泵泄漏非常嚴重,硫酸塔已無法正常運行,現場環境差,操作檢修困難;同時硫酸塔長時間無循環量會影響精乙炔質量、造成觸媒中毒,造成事故進一步擴大,必須停車排凈塔內硫酸,處理泵的泄漏。廠部于23:30果斷采取措施,匯報公司總調要求合成全面停車,將硫酸塔內硫酸全部卸空。整個過程約有7m3的硫酸泄漏。
11月8日凌晨01:00,合成五個列全部按程序正常停車完畢,硫酸塔物料排凈,維修工檢查檢修PU124A臺入口閥門。拆掉蝸輪頭后發現球閥芯軸傳動鍵斷裂,更換新傳動鍵后恢復蝸輪頭嘗試重新關閉閥門,關閉數圈后感覺無效,拆開檢查發現鍵槽又剝離,傳動鍵槽失效。經維修人員卸掉球閥填料壓蓋、拆開蝸輪頭定位支架,使用管鉗關死閥門,并拆掉泵入口短節確認閥門已關閉,做好開關標記。4:30左右檢修完成,硫酸塔加液準備開車。試運行PU124B,啟動后仍然跳閘。于是在電儀技術人員的建議下,暫時斷開繼電器保護,直接投運,通過調節出口閥門開度30%,控制循環量在90m3/h,當時實測電流為110A。PU124B泵投入運行后,6:30合成各列導氣正常運行。
三、事故原因
(一)損壞閥門現場取證
PU124A泵進口閥采用Q341F46-16P渦輪傳動球閥,閥桿與渦輪裝置采用連接軸套配合,¢32mm軸與渦輪孔采用鍵連接裝配。軸上開8mm寬鍵槽2個,呈90°分布。現在2個鍵槽之間的母體,呈90°弧面、與鍵槽深和長度相等,整個被剝離下來,使2個鍵槽連通。渦輪的內孔開8mm寬鍵槽2個,呈180°分布。從拆開的軸和內孔表面看,沒有磨損痕跡和金屬粉末。從軸上剝離下來的金屬體約13mm(寬)×35mm(長),表面規整、沒有毛刺,靠軸的內表面呈圓弧面。初步分析,材質存在局部缺陷。
(二)事故的直接原因
該軸加工胚料存在誘發裂紋缺陷,削弱了軸的強度,鍵槽受力情況下致軸體剝脫,鍵槽失效,使PU124A泵進口閥門無法關閉,泄漏處理不了,最終造成系統停車。
(三)事故的間接原因
1、硫酸塔出口管未設計總閥,在單臺泵入口閥門出現故障情況下,無法阻斷管線內硫酸,使后續搶修施工無法展開。
2、硫酸塔物料比重為1.84,PU124泵選型為CZ100-200,所配電機功率45kw,與標準對照存在電機選型不匹配的缺陷。
3、PU124B泵11月8日早班投入運行,電機電流超過額定值跳閘,當天下午對泵葉輪檢修后,該泵各項運行參數才達到正常范圍。此前9月8日B臺泵檢修后,沒有投料試車、排除負荷增大的問題點,導致備臺完好狀況不清,影響正常投入運行。
4、操作人員在處理PU124A泵泄漏和切換PU124B泵的過程中,未分清主次,對泄漏的嚴重程度認識不足,對異常事故的處置能力不強、未及時上報;維修人員對渦輪頭裝配結構不清楚。是造成事故處理時間延長的間接原因。
四、事故性質
經調查認定,“11.7”合成工段清凈崗位PU124A循環泵機械密封泄漏,進口閥芯軸傳動鍵失效,管線無法阻斷,最終導致合成工段全面停車,該事故是一起一般設備責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
1、有機廠在備臺泵檢修驗收環節、維修工培訓方面存在不足,對異常事故處置不到位,按照公司《20xx年中層管理人員安全生產考核細則》第四條第一款的規定給予有機廠廠長肖XX、有機廠設備副廠長李XX各罰款100元;按照公司《安全生產考核辦法》的相關規定給予有機廠罰款500元。
2、采購儲運處采購的'閥門連接軸套有內在質量問題,按照公司《安全生產考核辦法》的相關規定給予采購員周XX罰款100元,按照公司《20xx年中層管理人員安全生產考核細則》第四條第一款的規定給予采購儲運處處長艾XX罰款100元;按照公司《安全生產考核辦法》的相關規定給予采購儲運處罰款500元。采購儲運處責成閥門供應商,免費提供同型號渦輪頭1個,與閥桿/渦輪頭配套的連接軸套2個,并催促盡早到貨更換現有連接軸套。
3、技術中心在項目設計審核中,對現場實際工況考慮不周,在確定硫酸塔出口管總閥和硫酸泵選型上存在問題,按照公司《安全生產考核辦法》的相關規定給予技術中心罰款500元。
六、防范措施
1、聯系閥門廠家,指出渦輪蝸桿球閥存在的缺陷。有機廠對同類其他閥門進行檢查確認,對存在問題進行整改。
2、對工藝流程設計上的缺陷進行改造,利用停車機會,在硫酸塔的出口總管線上增加總閥。
3、在確定泵型號時,綜合考慮泵的設計參數和工藝物料參數,防止設備負荷與電機參數不匹配問題。重新核定該泵的設計參數,對泵葉輪進行改造,減少葉輪尺寸、根據實際工況降低硫酸塔一段循環量、降低電機負荷。
4、加強對備用臺設備的管理,落實備臺設備定期切換制度。檢修后的設備要及時組織驗收和投料試運行。
5、進一步加強生產秩序管理和突發事故的匯報機制,強化調度的協調與溝通作用。
6、加強對工藝人員突發異常事故的培訓力度,提高操作工在生產過程中異常事故判斷和處理的能力;加強維修工對設備結構等方面的培訓,提高維修水平。
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