導管室規章制度

　　在不斷進步的社會中，接觸到制度的地方越來越多，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編整理的導管室規章制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　一、工作制度

　　（一）導管室按照消毒隔離規定，醫患進出通道分開，所有醫護人員須按規定，換鞋換手術衣褲后經工作人員通道進入工作區域。不得經任何以及工作人員通道進入導管室。

　　（二）所有進入導管室工作區域的人員必須更換手術衣褲，戴口罩、帽子。要求頭發不得外露，口罩遮住口鼻。離開時將污衣褲丟棄在指定的容器內。

　　（三）每日進入導管室的工作人員，嚴格按照手術預約的時間及醫生的手術名單向專管人員領取衣柜鑰匙，參觀手術者憑導管室“參觀證”進入導管室。每臺手術上臺醫生＜3名，需切開的手術增加醫生2名。

　　（四）參加當日第一臺手術人員必須8：10前進入導管室，接臺或急診手術接到導管室電話通知后手術醫生在預定時間提前30分鐘到達導管室。

　　（五）手術必須有本院主治醫生以上人員參加，研究生、進修生、不能單獨上臺操作，否則導管室有權不予安排手術。

　　（六）嚴格控制進入導管室人員，患嚴重感染者，不得進入導管室，如因手術需要必須進入時，應戴雙層口罩。進修、實習醫生憑“出入證”進出導管室，每臺手術只限2人。外單位參觀人員需經醫教部及科主任同意，事先與導管室護士長聯系。所有進修生必須完成導管室設備操作與維護的崗前培訓，方可跟臺手術。

　　（七）手術人員應保持嚴謹的，不隨意議論不利于病人身心健康的問題，除各科協理醫生可攜帶呼機外，其他人員一律不得攜帶任何通訊設備。

　　（八）手術人員必須愛護器械和設備，不得亂扔或破壞手術器械。未經允許，任何人不得隨意挪動導管室物品和設備的位置，更不得私自將導管室內物品夾帶出導管室。非技師嚴禁操作控制室設備。

　　（九）各類物品經物品通道進入，拆除外包裝。需臨時進入導管室的儀器，應保持清潔干燥。

　　（十）手術病人經由病人通道進入導管室，穿清潔病號服，蓋導管室專用被服，由平移車推入導管室。

　　（十一）皮膚消毒時盡可能避免消毒紗布或消毒液掉落地面造成。

　　（十二）急診介入手術時，遇病情危重者應由臨床科室經治醫生陪同。

　　（十三）特殊感染手術出入導管室要求按相關規定處理。

　　（十四）全麻手術結束后，醫生應把麻醉機放回原位，廢棄物按規定分類處理。保持麻醉誘導室環境的整潔。

　　（十五）每臺手術結束，手術人員應將銳器和普通醫療廢棄物分開處理。

　　（十六）所有人員離開導管室，按指定通道離開，外出時應更換外出鞋或著鞋套，并穿外出衣，取用外出衣時應服從導管室衛生人員的統一管理，做好登記工作。離開導管室應將手術衣褲、口罩、帽子、鞋放入指定地點，不得留在更衣室或值班室內，衣柜鑰匙交由服務臺衛生員。

　　（十七）每個機房鉛衣等防護用品相對固定，不得混用。術后鉛衣應歸回原位，保持鉛衣等物品整潔。

　　（十八）導管室內任何場所均嚴禁吸煙。

　　（十九）更衣室管理：

　　1．衣柜和鞋柜不固定使用，每日憑胸牌借用

　　2．更衣柜內不要放置貴重物品。

　　3．污衣褲脫放在指定的容器內。

　　4．洗澡間和衛生間保持地面整潔和使用的清潔。

　　（二十）DSA所有辦公區域由導管室統一管理，如需使用會議室等辦公區域，提前聯系護士長，用后需打掃衛生，保持清潔。

　　二、消毒隔離制度

　　（一）進入導管室按規定更換衣服、口罩、帽子、拖鞋。

　　（二）有化膿性感染及患皮膚病者不得進入導管室。上呼吸道感染者須戴雙層口罩。

　　（三）嚴格執行無菌技術及手術進行中的無菌原則。

　　（四）各種無菌物品定點、放置。定期檢查無菌包的滅菌日期。雙層包布的滅菌包在25℃條件下，保存14天。內層無紡布的無菌包有效期3個月。

　　（五）無菌包一經打開，即使未污染也只能4小時內使用。

　　（六）保存的持物鉗4小時更換；打開包裝的干棉球、棉簽、紗布等24小時更換。

　　（七）無菌沖洗溶液，一經啟封，須注明開啟日期、時間，在未污染的情況下24小時內使用。

　　（八）一次性使用無菌醫療用品嚴格按照《監督管理條例》的規定執行。

　　（九）每日啟動凈化系統1小時后進行手術。

　　（十）手術間回風口過濾網每周更換兩次。

　　（十一）每月對手術間空氣、物體表面、醫務人員的手、滅菌物品等進行微生物監測，結果記錄存檔。

　　（十二）特殊感染手術，應嚴格執行特殊感染手術消毒常規。

　　（十三）醫療廢物按要求處理，針頭、縫針、刀片等銳利物品放在銳器盒內統一焚燒，嚴格執行交接手續。

　　（十四）鉛衣常規每周由洗衣房刷洗一次，如有污染隨時處理。

　　（十五）鉛圍脖套每天更換，如有污染隨時更換。

　　（十六）用過的手術器械密閉運送至消毒供應中心進行處理。

　　三、安全核查制度

　　（一）接病人時，工人與病房護士查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥等，分別在介入手術病人交接核查表上簽字（表8-1）。

　　（二）巡回護士、麻醉師與手術醫生按照手術核查表上所列項目進行核查，無誤后方可進行手術或將病人送出導管室。

　　（三）據醫囑查對病人從病房帶來的藥物。

　　（四）切開手術，術前、縫合體腔前、后應清點器械、紗布、縫針等數量。清點人：巡回護士、洗手護士、主刀醫生。

　　（五）檢查無菌包外滅菌指示膠帶是否符合要求、包內化學指示卡滅菌效果及手術器械是否齊全。

　　（六）查對所用一次性耗材是否符合要求，內置物粘貼于介入手術護理記錄單的背面。

　　（七）術中取下的，洗手護士與術者核對標本袋上所貼病理條形碼、病人腕帶及病歷上病人姓名、住院號、標本名稱等是否相符，無誤后洗手護士與術者分別在病理標本登記本上登記、簽名后將標本放入指定位置。

　　表8-1　介入手術病人交接核查表

　　交接班有疑問應在2h內溝通處理，各責任護士及時、妥善解決

　　四、交接班制度

　　（一）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

　　（二）值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好所用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、注射器、常備器械、被服等，以方便接班者工作。交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應及時詢問、查清；交接后，因交班不清，當查不查發生問題由接班者負責，若該交不交發生問題，由交班者負責。遇有病人搶救，交班者應與接班者共同參與搶救工作，病情穩定方可離去。

　　（三）每班必須按時交接班，每天交接班時間為15：00，接班者提前15min到科室，須做到現場詳細交班，交接內容包括：

　　1．正在進行的手術病人情況、病情、醫囑執行情況、輸液情況、并發癥、注意事項、耗材使用等。等候手術的病人需在等候區逐個交班。

　　2．已手術病人的信息錄入情況。

　　3．檢查機房內各物品是否在位（監測導線、各儀器的導線、機房內被子、枕頭、擱手板等）。

　　4．監護儀、除顫儀、氧氣瓶、吸引器的使用情況。

　　5．交接班者共同巡視檢查機房是否達到清潔、整齊、安靜的要求。

　　五、安全管理制度

　　（一）認真執行相應的護理查對制度及操作規程，確保病人安全。

　　（二）接送病人拉起推車活動護欄，防止病人碰傷或墜車。

　　（三）昏迷、煩躁、老年人及小兒未麻醉前，專人守護，防止墜床。

　　（四）遵守電刀的操作規程，防止、燒傷病人。

　　（五）執行消毒隔離制度，落實各項消毒措施，防止院內感染發生。

　　（六）搶救車物品定量、定位、定人管理，分管護士與護士長每周各檢查一次并記錄，以保證各種搶救物品處于功能位。

　　（七）各種大型儀器、設備專人保管，培訓后使用。使用時嚴格遵守操作規程，防止因使用不當對病人造成傷害或儀器損壞。

　　（八）使用電熱水壺導管塑形時人員不能離開，以防意外。

　　（九）科內電腦加強管理，非醫療行為不得使用。

　　（十）注意用電安全，各種電器設備使用后及時斷電。

　　（十一）發現形跡可疑人員，通知保衛科。

　　（十二）節假日單獨值班時，及時鎖門，保證安全。

　　（十三）護士長每月檢查一次安全隱患，監督各項措施的落實，發現問題及時處理。

　　六、表面抗原陽性手術處理制度

　　（一）安排手術時，乙肝表面抗原陽性病人須在手術通知單上注明，術中使用一次性敷料。

　　（二）手術中盡可能減少污染。

　　（三）術后手術床、污染物品及地面用20xxmg／L健之素液擦洗。

　　（四）污物桶、吸引器瓶用20xxmg／L健之素液浸泡1小時，刷洗后干法保存。

　　（五）用過的器械用密封盒包裝并注明“表面抗原陽性”標識，送消毒供應中心清洗滅菌。

　　（六）用過的一次性敷料、等用雙層黃色包裹后焚燒處理。

　　（七）布類敷料用雙層黃色塑料袋包裹后注明“表面抗原陽性”標識，單獨放置，由洗衣房特殊處理。

　　七、搶救制度

　　（一）術前病情危重、術中易發生意外者列為搶救范圍。如有搶救病人，立即備搶救車。搶救物品由主班護士每日交接，用后及時補充。

　　（二）搶救病人時，護士長或主班護士做好人員分工，各負其責，不得延誤。

　　（三）搶救人員必須認真負責，緊密配合，重大搶救報告醫務處和護理部。

　　（四）護士必須熟練掌握科室各種器械、儀器的使用方法和性能。

　　（五）參加搶救的醫護人員，應根據病情，按搶救程序及時給予必要的搶救措施（吸氧、吸痰、測、建立靜脈通道、心肺復蘇等）。

　　（六）嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明時間、參加人員等。

　　（七）嚴格執行交接班制度和查對制度，對搶救經過、病情變化及各種用藥要詳細記錄。

　　八、接送病人制度

　　（一）接病人時

　　1．按手術通知單核對病人姓名、床號、住院號、手術名稱及時間，并將隨帶的物品，如病歷、X線片及特殊用品帶到導管室。

　　2．病人更換病員手術衣，隨身物品如義齒、首飾、手表、現金等貴重物品應妥善保管，不得帶到導管室。

　　3．病人要換清潔衣褲戴一次性帽子后方可送入手術間，由巡回護士再次核對相關項目。

　　（二）送病人時

　　1．術后病人由巡回護士、手術醫生與工人一起護送回病房，途中注意安全，保持輸液通暢。

　　2．與病房護士交接病情及相關物品，填寫介入手術的人交接核查表。

　　九、手術預約制度

　　（一）各科室于術前一日上午10時前通過網絡傳輸將手術申請單發往導管室，導管室下午2時前完成手術安排，麻醉科根據手術需要安排麻醉醫生。

　　（二）急診手術，電話通知的同時將電子版的手術申請單發往導管室。

　　（三）手術申請單填寫完整，由科主任進行審核后生效。否則不予安排手術。

　　（四）各科手術由醫生自行排序，導管室根據病種依次安排手術間。特殊情況，提前通知。

　　（五）術中所需的特殊物品，填寫在手術申請單備注欄內。

　　（六）表面抗原陽性者、艾滋病病毒攜帶者及性病病人，在手術申請單上注明。特殊感染如朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病等須提前通知導管室。

　　（七）手術申請單不按規定時間發往導管室者，延誤手術責任自負。

　　（八）手術預約章納入醫院臨床科室質量考核。

　　十、衛生清潔制度

　　（一）每日上午7時啟動手術間的層流系統，凈化1h后手術。

　　（二）衛生清潔以濕式為主。每臺手術結束后，對手術間地面、床、托手板、吊桿、無影燈等進行擦拭。擦拭地面的地巾以不滴水為宜，防止水分滲入地板下面的電纜，造成DSA的損壞。

　　（三）特殊感染手術按有關規定進行處理。

　　（四）每周刷洗回風口過濾網2次。

　　（五）周日全面清潔手術間、走廊，以及吊臂、無影燈、手術間墻面、回風口、送風口等。

　　（六）接送病人使用的交換車，每天清潔并更換被服。

　　（七）所有進入無菌區的物品、設備，應拆除外包裝、擦拭干凈。

　　十一、更衣管理制度

　　（一）手術人員更換拖鞋后，用胸牌換取手術衣、更衣柜鑰匙等。

　　（二）手術完畢，放鉛衣、圍脖、腰帶于指定位置，手術衣、拖鞋放于指定污袋內，歸還鑰匙。

　　（三）用過的口罩、帽子放入指定的位置，不可隨意丟棄。

　　（四）保持更衣室清潔整齊，愛護公物，嚴禁吸煙。

　　十二、浴室管理制度

　　（一）非手術人員不得使用浴室。

　　（二）保持浴室清潔，禁止將雜物棄入浴室內。

　　（三）首次使用淋浴器者，與本室人員聯系，掌握使用方法。

　　（四）浴室每天早晚各清潔一次，周日消毒，每年去水垢1～2次。

　　（五）每天早晨工人負責打開電源，下班時主班護士負責切斷電源。

　　（六）淋浴者注意安全，防止意外發生。

　　十三、參觀制度

　　（一）導管室一般不接待參觀者，如需參觀的需提前向醫教部申請，并填寫“參觀介入治療申請單”，由醫教部、導管室護士長簽字同意，憑申請單換參觀卡方可進入。

　　（二）導管室嚴格限制參觀人員，一般情況下每工作日參觀總數不得超過6人次，其中每個手術間最多不超過2人次。

　　（三）參觀人員進入導管室必須穿參觀服，戴口罩、帽子，換隔離鞋及掛參觀胸卡，待手術一切準備就緒后方可進入指定手術間，離開時將衣帽等放回指定地點。

　　（四）電視教學、學院見習需提前一日向醫教部申請，由醫教部與導管室護士長聯系，原則上安排在電教室觀摩，不得擅自進入手術間。

　　（五）外來參觀導管室建設或管理者，應提前一日向醫教部申請，由醫教部與導管室護士長聯系，征得同意后方可參觀。

　　（六）參觀者應服從導管室工作人員的管理，嚴格遵守無菌制度，不得在手術間內來回走動或進入非本科室手術間參觀。

　　（七）病人親友與無關手術人員謝絕參觀。

　　十四、急診值班制度

　　（一）每次急診值班時間為一周（周一8：00至下周一8：00）；急診值班期間不允許遠距離外出，有急事需提前請假，換班。

　　（二）周一拿到值班后檢查是否有電，如電量不足及時更充電；保持24h開機狀態。

　　（三）接到急診電話后在20分鐘內趕到導管室，盡快準備急診所需物品。

　　（四）病人到達手術房間后，結合病歷和家屬提供的信息，用雙向核對的方式查對病人信息。

　　（五）快速建立靜脈通道，連接監護儀，測、呼吸、血壓、血氧等生命體征，認真填寫術中監護和各種搶救記錄。

　　（六）積極主動配合手術搶救，如遇到自己不能處理的情況及時匯報護士長。

　　（七）介入材料的外包裝統一放置固定位置，提供給收費員收費。

　　（八）手術結束后，待衛勤中心接走病人后，整理房間物品，補充急診材料，垃圾放于污物暫存間。

　　（九）完善和整理術中需要登記的搶救記錄，電腦錄入病人的手術信息。

　　（十）關閉所有門、窗、燈和空調。

　　十五、一次性耗材使用管理制度

　　（一）所有耗材均采用條形碼管理。

　　（二）專職護士負責管理耗材的請領、使用、記賬、收費等手續。

　　（三）每月底對庫存進行清點。

　　（四）醫院所用一次性使用介入耗材必須由設備科統一集中采購，使用科室不得自行購入。

　　（五）醫院采購一次性使用介入耗材，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》《工業產品生產許可證》《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；的一次性導管等介入耗材應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

　　（六）每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業／經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等介入耗材應具滅菌日期和失效期等中文標識。

　　（七）導管室由專人負責建立登記賬冊，記錄生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

　　（八）物品按有效期先后擺放于陰涼干燥的儲物柜內，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。

　　（九）導管室定期檢查物品有效期，使用前還應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

　　十六、植入性高值耗材管理制度

　　（一）導管室禁止使用未經醫院招標購入的植入性醫療器械、高值耗材產品。

　　（二）醫院設備科要保證臨床所用植入性醫療器械、高值耗材產品符合國家相關法律、法規所規定的產品質量要求，要按照規定履行索證程序，確認生產廠家的合法。

　　（三）介入手術中置入的所有內置物（如鋼圈、、支架等）術前必須進行醫患溝通，征得病人或家屬同意，在《植入器械使用同意書》上簽字。

　　（四）術前談話中應說明選擇的介入耗材類型，使用的目的、價格以及，手術記錄中應記載植入內置物的廠家、類型、數目。

　　（五）手術中所用植入性醫用器材的產品合格證及條形碼應粘貼在手術記錄中。

　　（六）提供使用植入性醫療器材科室應建立植入性醫療器材產品的出庫登記、使用登記，登記本保存期限10年以上，以備產品質量追溯。

　　（七）在《植入性醫用器材使用知情同意書》中不需要設備科和醫務科簽字，設備科負責器材的購入及質量檢查，并備案。醫務科負責檢查病歷中是否填寫《植入性醫用器材使用知情同意書》及粘貼產品合格證和條形碼。

　　（八）發現私自購入、使用植入性醫用器材，由醫院紀檢委處理。

　　十七、導管室護士技術準入制度

　　（一）根據新上崗人員的具體情況制定培訓計劃，按計劃實施并對培訓情況進行考核，合格后方能單獨上崗，并將培訓和考核成績存檔。

　　（二）根據科室的工作性質對新上崗人員進行四個階段培訓：

　　1．第一階段　接受2周崗前培訓。

　　（1）第1～2天熟悉導管室的環境，學習導管室各種規章制度、各級人員職責、消毒隔離知識、各種應急預案、搶救流程、常用藥物的藥理作用等相關知識，培訓結束后進行理論考試，合格后進入下一階段的培訓。

　　（2）第3～5天熟悉常用器械包、敷料包名稱及器械、敷料包的打包，培訓結束考核合格后進入技術操作培訓。

　　（3）一周技術培訓，由指定帶教老師負責培訓導管室各項無菌技術操作、各種監護儀的使用、高頻電刀的使用、DSA的基本操作及防護等，考試合格后，進入手術配合階段培訓。

　　2．第二階段　經過2周專人帶教，掌握常用特殊耗材的分類、型號、用途及常見手術的配合，如肝動脈栓塞、腦造影、肢體血管造影、子宮動脈栓塞等介入配合以及特殊感染的處理，掌握護理表格的書寫、術前訪視、術后回訪等。培訓后逐項考核，合格后配合以上手術。

　　3．第三階段　進行1個月的實踐培訓，新上崗護士掌握椎間盤、腦血管、周圍血管、等血管介入治療和非血管介入治療的手術配合。培訓后逐項考核，合格后獨立配合以上手術并承擔夜間及節假日值班任務。

　　4．第四階段　（3～6個月）掌握潔凈的細菌培養方法、各種特殊耗材的使用、DSA的簡單操作；掌握介入手術的相關理論知識，考核合格后配合各科介入手術。

　　（三）建立動態培訓機制，對新購置的儀器及新開展的手術等，應隨時進行培訓、考核，并記錄存檔。

　　（四）科室質控小組定期對技術準入的相關標準進行修訂和完善，不斷提高新上崗護理人員專科技術及業務水平。

　　十八、訪視制度

　　（一）術前一日根據手術安排去病房訪視病人。

　　（二）對新開展及重大手術必須術前訪視，做到評估。

　　（三）訪視前通過病歷及主管醫生簡單了解病人的情況，根據情況與病人進行針對性的溝通和交流，做好心理護理。

　　（四）訪視后認真填寫訪視表，并做好相應的術前準備。

　　（五）特殊大手術在術后1周內對病人進行術后回訪。

　　十九、介入護患溝通制度

　　（一）重大及新開展手術，術前巡回護士必須進行訪視，以消除病人的緊張情緒及了解手術的相關情況。

　　（二）病人進入手術間后，巡回護士與其溝通，交代注意事項，緩解不安情緒。

　　（三）手術因故后延時，與家屬進行溝通，取得諒解。

　　二十、防護制度

　　（一）嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

　　（二）配置化療藥時使用生物安全柜，戴雙層口罩、手套，穿防護服。

　　（三）規范使用銳器盒，預防刺傷。

　　（四）工作中運用節力原理，減少對工作人員的損傷。

　　（五）手術間內不得放置與手術無關物品。

　　（六）導管室內、外各種放射警示標志要齊全、。

　　（七）DSA運轉期間，室內工作人員必須著鉛衣。

　　（八）工作人員應按照有關規定佩戴個人劑量計。

　　（九）在不影響診治效果的同時，注意對病人進行放射防護。

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