院感自查報告合集15篇

　　隨著個人的文明素養(yǎng)不斷提升，越來越多的事務都會使用到報告，報告包含標題、正文、結(jié)尾等。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？下面是小編精心整理的院感自查報告，希望能夠幫助到大家。

院感自查報告1

　　為了積極轉(zhuǎn)變工作模式，抓落實注重細節(jié)提升執(zhí)行力，著力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和良好的醫(yī)療秩序，切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設。急診科在科內(nèi)進行一次自查、自糾活動，暴露出的一些醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，如個別醫(yī)護人員責任心不強，業(yè)務不精；個別醫(yī)生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情；急診“綠色通道”有待進一步完善；核心制度落實不到位等問題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下：

　　一、進一步完善急診“綠色通道”。建立重點病種如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務流程與規(guī)范，加強科間緊密協(xié)作，強調(diào)對急危重癥患者現(xiàn)場急救和途中監(jiān)護及時、規(guī)范，保證院前急救—院內(nèi)急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫(yī)療服務。

　　二、加強業(yè)務學習。重點針對年青醫(yī)師、護士。外科組輪科醫(yī)師反復進行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復雜、疑難、危重病人的.急救能力，從而對病人實行迅速、準確、有效地救治；開展急危重病人如何及時診斷、處理、分診案例大討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時機。加強急救操作技能的培訓，如氣管插管、心電除顫、徒手心肺復蘇術(shù)等，使全科醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。

　　三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度。強調(diào)急診醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個病人，并實行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務。對疑難危重病人立即請上級醫(yī)師診視或急會診，做到誰首診誰負責。遇重大搶救及時通知科主任或本科副2班醫(yī)生，有專科情況應及時請專科參與搶救，特殊病人或需多科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、院行政值班等上級領導和部門，以便更好地組織指揮、協(xié)調(diào)搶救工作。

　　四、加強思想教育，增強責任心。針對自查督查過程中暴露個別醫(yī)生責任心不強問題進行嚴肅批評教育，促使其及時改正。進一步增強醫(yī)護人員的風險意思。強調(diào)規(guī)范操作、規(guī)范書寫各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時準確地做好各種相關(guān)記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實行“先搶救后收費”原則，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　五、加大科室管理力度，規(guī)范收治急診病人。由于目前急診基礎設施、設備簡陋，收治病人又受制于各自科室的壓力，本位主義思想嚴重，因此不規(guī)范收治病人現(xiàn)象時有發(fā)生。針對這個問題我科將加強醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療行為方面的教育，增強大家醫(yī)療質(zhì)量安全意思，加大管理力度，對個別醫(yī)生采取重點教育、警告、處罰相結(jié)合措施，督促其及時改正。對屢教不改者上報醫(yī)院有關(guān)管理部門另行處理。

　　六、堅決杜絕亂收費、亂加價、開單提成等不正之風，進一下規(guī)范職業(yè)行為，患者滿意率有較大提高。

院感自查報告2

　　為了促進醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進，按照縣衛(wèi)計局對醫(yī)療機構(gòu)感染管理自查自評工作的要求，院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實。依據(jù)《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分細則》于10月20日認真進行自評，自評得分79分。同時各科查找在院內(nèi)感染管理中存在的問題，爭取自查自改，有效預防和控制傳染病病原體、醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。現(xiàn)將院感管理自查自評情況報告如下：

　　一、加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

　　我院有院感染管理委員會，科室設有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。平時每周至少2次的督導和每周一次的規(guī)范檢查，對全院存在的問題并向醫(yī)院領導小組匯報。臨床各科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

　　二、認真開展自查自糾

　　通過各科室的自查，我院還存在以下問題：

　　1、員工院內(nèi)感染知識與控制意識淡薄。

　　2、醫(yī)院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛(wèi)生硬件配備不全面。

　　3、部分醫(yī)務人員對院內(nèi)感染控制制度掌握不全面。

　　4、門診科室的感染控制細節(jié)做得不夠。

　　5、檢驗科的感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。針對我院自查存在的問題，院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：

　　⑴建立組織，明確職責，責任到人。

　　⑵健全完善制度約束人。

　　⑶臨床主要科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請改造房間和購進設備提請，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫(yī)務人員洗手的依從性。

　　⑷加強院內(nèi)感染培訓，提高醫(yī)務人員對院感的思想認識。近日培訓新版的《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分細則》。

　　⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫(yī)院環(huán)境。

　　⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作。

　　⑹建立控感科，加強督查力度。

　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實

　　醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、后勤污水污物處理等制度以上墻。用制度和規(guī)定來規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護人員的日常行為。加強制度的學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

　　1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的`污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。

　　2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

　　3、院領導小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。

　　4、醫(yī)院認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

　　五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染

　　在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

　　六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識

　　結(jié)合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》的培訓，和相關(guān)法律法規(guī)的培訓，對增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識，提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

院感自查報告3

　　根據(jù)《鄂衛(wèi)辦通（2012）420》號文關(guān)于開展基本公共衛(wèi)生服務項目自查的通知，按照縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署我院認真貫徹落實上級的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鎮(zhèn)的實際情況，現(xiàn)將我鎮(zhèn)2012年基本公共衛(wèi)生工作自查情況報告如下：

　　一、項目工作完成情況

　　1、預防接種

　　XX衛(wèi)生院預防接種門診1-10月常規(guī)免疫每種疫苗接種情況分別統(tǒng)計如下：卡介苗接種34人次，乙肝疫苗接種276人次，脊灰接種356人次，百白破接種322人次，A群流腦接種286人次，麻風接種301人次，麻腮風接種112人次，甲肝疫苗接種131人次，乙腦疫苗接種2134人次，A+C流腦接種87人次。二類疫苗接種分別統(tǒng)計如下：安兒寶接種241 份，水痘疫苗接種143份，狂犬疫苗接種115份，接種狂免0支,均符合新農(nóng)合報銷。

　　2、老年人保健

　　我鎮(zhèn)60歲以上老年人共 3526 人，體檢管理1834 人次，查血糖、血壓1834 人次，查出高血壓282 人，查出糖尿病185 人，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導與宣傳3 次。

　　3、慢性病管理 對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓，2012年已確診高血壓308人，管理282人次，糖尿病185人，管理149 人次，定期進行隨訪，及時進行網(wǎng)絡錄入。

　　4、重性精神疾病管理

　　對轄區(qū)重性精神疾病患者進行登記管理243人；在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行隨訪和康復指導。

　　5、傳染病防治

　　（1）強化傳染病疫情報告和管理：成立了傳染病疫情領導小組，建立健全傳染病疫情報告制度，每天進行門診日志收集和傳染病疫情報告，落實到人，門診日志發(fā)現(xiàn)漏登或漏報一人扣20元，1-10月共及時準確報告?zhèn)魅静?25 例。其中：乙肝 7 例，腮腺炎2 例,水痘4例。

　　（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的`管理：成立了以院長為組長的領導小組，并制定了完善的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理預案，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理、早控制的有效公共衛(wèi)生事件應急處理。

　　6、艾滋病預防控制

　　（1）進一步加強艾滋病宣傳教育力度，持續(xù)開展大眾宣傳教育，深入普及防艾知識。營造關(guān)愛艾滋病病毒感染者及病人和積極參與支持艾滋病防治的良好社會環(huán)境。做到每年宣傳防治艾滋病防治知識和政策不少于3次，“12·1世界艾滋病日”、“國際禁毒日”、“國際獻血日”等節(jié)日期間連續(xù)宣傳不少于1周；實用、有效、針對性強的宣傳卡、頁進村入戶到人；不斷加強公共場所和鄉(xiāng)村宣傳教育；鞏固各級各類學校防治艾滋病健康教育工作，中小學學校組織開展艾滋病防治健康教育活動。

　　（2）加大安全套推廣使用力度。

　　（3）全面開展對婚姻登記人群和孕婦的艾滋病檢測工作。

　　二、存在的主要問題：

　　我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務工作從總體上已經(jīng)完成了今年任務，但從自查情況來看，仍存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)在：

　　1.組織功能發(fā)揮不到位。公共衛(wèi)生管理和服務網(wǎng)絡雖然已經(jīng)基本建成，但仍然沒有充分發(fā)揮相應的功能作用，特別是村級公共衛(wèi)生工作依然認識不到位，工作配合不夠，在一定程度上影響了工作質(zhì)量。

　　2.措施不夠扎實。雖然公衛(wèi)站和各村都比較積極地開展了公共衛(wèi)生工作，但也發(fā)現(xiàn)個別村的工作流于形式，對村衛(wèi)生室的指導力度不夠，很難起到有效的指導和督導作用。

　　3.工作力度有待加強。從檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)村醫(yī)生的業(yè)務知識不夠全面，工作消極被動，責任心不強，缺乏主動上門意識。主要表現(xiàn)在：一是慢性病的篩查、管理開展不到位，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的慢性病人雖已建立了健康檔案，但符合要求的合格檔案的比例不高，內(nèi)容不完整，記錄不真實等情況依然較為普遍，對慢性病的隨訪和管理流于形式。二是老年人健康管理雖然檢查項目增加了，但是，老百姓仍然不滿意；三是健康教育講座的次數(shù)不夠，健康教育內(nèi)容和形式單一；四是兒保、婦保、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作要進一步加強村衛(wèi)生室的管理與指導。

　　三、下一步工作計劃 （1）健全工作機制，強化工作職責。加強對公共衛(wèi)生工作的領導，健全工作機制，強化工作職責，及時分析匯總上報項目實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效措施整改，確保項目工作全面有序健康發(fā)展。

　　（2）加強業(yè)務指導，完善考核制度，召開鄉(xiāng)村醫(yī)生會議。做好業(yè)務指導工作，提高檔案資料的質(zhì)量.對項目實施責任人進行考核，考核結(jié)果要與經(jīng)費補助掛鉤。

　　（3）改變工作觀念、改善工作作風，積極主動地為居民提供優(yōu)質(zhì)服務。

　　XX衛(wèi)生院

　　2012年12月

院感自查報告4

　　根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛(wèi)生局的要求，我院領導高度重視，隨即開展了關(guān)于醫(yī)院感染管理工作的自查工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

　　一、醫(yī)院感染機構(gòu)

　　1、院領導分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會--醫(yī)院感染管理科--各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領導重視、機構(gòu)建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。

　　2、醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。

　　3、每月定期對在院病人進行前瞻性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)院感病例及時與醫(yī)生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調(diào)查，以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登記工作。

　　4、根據(jù)安徽省實施的醫(yī)院感染管理辦法細則，制定醫(yī)院感染管理的14項核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。

　　5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業(yè)醫(yī)護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。

　　6、醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化，根據(jù)安徽省實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫(yī)院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯(lián)用的現(xiàn)象，我院已采取相關(guān)措施嚴格規(guī)范合理用藥。

　　7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫(yī)院感染率達4．82％，空氣培養(yǎng)合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.

　　二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實

　　我院建立了完善的監(jiān)測制度：

　　1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

　　2、對使用中的消毒劑每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。

　　3、對紫外線燈的強度每季度監(jiān)測一次。

　　4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監(jiān)測)每天進行B_D試驗，每月有生物監(jiān)測。

　　5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統(tǒng)一由黃山市集中處置中心無害化處理。

　　6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。

　　7、醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。

　　8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應中心等能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發(fā)生。

　　9、認真學習并落實了《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，嚴格要求醫(yī)務人員認真掌握洗手指征，做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。

　　三、抗菌藥物使用情況

　　依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫(yī)院發(fā)文【昌醫(yī)（20xx）第xx號】《關(guān)于對全院醫(yī)師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫(yī)（20xx）第20號】《關(guān)于認定我院使用抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內(nèi)。

　　四、存在問題：

　　1、個別醫(yī)務人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：個別醫(yī)生進入治療室未戴口罩。

　　2、醫(yī)生滅菌觀念有待加強。

　　3、有個別科室醫(yī)師對院感調(diào)表填寫工作不重視。

　　4、個別科室對核心制度的.內(nèi)容落實不到位。

　　我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫(yī)院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。

　　歙縣昌仁醫(yī)院院感辦

　　20xx年10月15日

院感自查報告5

/******衛(wèi)生局：

　　我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在縣衛(wèi)生局的領導下，于2011年10月11日至2011年10月25日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、自查結(jié)果：

　　醫(yī)院感染工作的目的.在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會及渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：即醫(yī)院感染管理委員會…醫(yī)院感染管理科…各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士建設。

　　2.醫(yī)院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、

　　產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

　　4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。

　　6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現(xiàn)網(wǎng)絡直報。

　　通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

　　二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

　　1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

　　原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。

　　2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負責，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

　　原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。

　　3.細菌培養(yǎng)標本送檢率低，導致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。

　　原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。

　　三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：

　　1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

　　3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消

　　毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

　　4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

　　5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

　　6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

　　******人民醫(yī)院

院感自查報告6

　　為預防院內(nèi)感染事件暴發(fā)，檢驗科深刻自查，有如下問題：

　　一、手衛(wèi)生重視不夠。

　　二、消毒隔離制度執(zhí)行力度不夠。

　　三、科室工作人員自我防范意識差。

　　針對以上問題，檢驗科做出如下表態(tài)：

　　一、加強醫(yī)院感染管理知識的培訓。

　　科室每月組織業(yè)務學xx，以醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理知識等為主要內(nèi)容，制定具體培訓計劃，對全科人員采取針對性的培訓，對新上崗人員進行崗前培訓、考試合格后才能上崗，提高檢驗人員的院感意識和無菌觀念，使消毒隔離工作常規(guī)化、制度化地開展，最大限度地控制檢驗科內(nèi)的醫(yī)源性感染，保障科室工作人員的安全和身體健康。

　　二、加強日常工作的管理。

　　1.重視手衛(wèi)生檢驗科的工作人員每天與患者以及患者的血液、尿液、糞便、體液、分泌物、排泄物和機體組織直接接觸，是交叉感染的.的重要傳播媒介，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染的高危區(qū)域和重點監(jiān)控的科室。因此。要組織培訓工作人員正確洗手法，通過培訓使其意識到洗手是預防感染傳播的最經(jīng)濟、最有效的措施，有報道僅洗手與手消毒這一項措施可使醫(yī)院感染率下降50%。洗手的方法：工作前、工作后或檢驗同類標本后再檢驗另一類標本前，均需用肥皂水洗手23分鐘，搓手使泡沫布滿手背手掌及指間至少10秒，再用流動水沖洗。若手上有傷口應戴手套接觸標本。

　　2.做好實驗室消毒隔離工作

　　(1)采血人員操作時穿戴整齊，戴口罩、帽子、穿工作褲，采血人員每采一人后就要用快速手消毒劑擦拭2min，再給另一人采血，并做到一人一巾一帶。

　　(2)每天操作前用500ragL含氯消毒液擦拭操作臺，拖地。房間每天紫外線照射2次，每周五用無水乙醇擦拭燈管，每半年監(jiān)測1次燈管效果，定期做空氣培養(yǎng)，空氣中細菌總數(shù)小于或等于200cfum。達到消毒規(guī)范要求。

　　(3)一次性采血管、采血針設專人管理，專柜存放，房間應保持通風、干燥、定期紫外線空氣消毒。

　　(4)檢驗報告單出科前用紫外線燈雙面照射。

　　(5)生活垃圾和醫(yī)療垃圾嚴格按照消毒技術(shù)管理規(guī)范進行處理。

　　三、強化檢驗人員自我防范意識。

　　檢驗科人員要自覺遵守各項規(guī)章制度，在操作中戴防護手套、口罩，對有潛在感染性的血液、體液等物品在操作時要穿隔離衣，戴防護眼鏡。檢驗科應將生物安全程序納入標準操作規(guī)范或生物安全手冊，工作人員在進入實驗室之前要閱讀規(guī)范，并按照實驗室安全規(guī)程操作。工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時，及時向?qū)嶒炇邑撠熑藚R報并記錄。如有條件工作人員應接受必要的免疫接種。必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底，并根據(jù)需要定期收集血清樣本，應有檢驗報告，如有問題及時處理。

　　四、加強了醫(yī)療廢物管理院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

院感自查報告7

　　為抓好落實“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務年”各項工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進一步加強醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點科室、重點環(huán)節(jié)等的感染管理工作進行全面自查，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

　　一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

　　二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。

　　三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫(yī)院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫(yī)務人員進行了常規(guī)的醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個人年終考核。

　　四、重點科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室，均設由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。

　　五、醫(yī)療廢物的`存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。

　　六、藥品配制嚴格無菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作，同時嚴格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進行院內(nèi)感染的預防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

　　雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫(yī)院感染意識不強，技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進一步加強院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過這次自查，結(jié)合本院實際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：

　　（1）、進一步加強全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識培訓，強化責任意識。

　　（2）、適時規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

　　（3）、繼續(xù)加強注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點科室的消毒管理。

　　（4）、加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識。

　　（5）、進一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護設施建設；

　　（6）、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進行檢查。

　　總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統(tǒng)一認識，各司其責，防微杜漸。切實采取有效的預防與控制措施，進一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實。

院感自查報告8

　　按照上級主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、主要措施和已做到位的工作如下：

　　(一)、加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展：醫(yī)院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管,成立了醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

　　（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好

　　(三)、加強對重點科室的院感管理工作：對全院重點科室、部門，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時督促整改。

　　(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　（五）、對抗菌素的管理：積極協(xié)助醫(yī)務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預防術(shù)后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監(jiān)管力度，一月一點評，提升點評內(nèi)涵及建設性意見，院感辦與醫(yī)務科收集總結(jié)后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規(guī)定。

　　（六）、一次性物品管理：

　　對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

　　（七）、醫(yī)療廢物管理：

　　醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫(yī)療廢物處置間，添置了必要的醫(yī)療廢物裝置，如醫(yī)療廢物桶、各種型號專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的`分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

　　二、通過自查我們還存在諸多問題：

　　（一）、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

　　（二）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差。

　　（三）、抗菌素使用不規(guī)范。

　　（四）、消毒隔離細節(jié)做得不夠

　　（五）、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏報現(xiàn)象)。

　　（六）、部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠

　　(七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。

　　三、針對醫(yī)院存在的問題，制定整改措施：

　　（一）、加強醫(yī)務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規(guī)程。不參加培訓及考核不及格者給予經(jīng)濟處罰。整理好相應的痕跡資料。

　　(二)、大力倡導手衛(wèi)生，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

　　(三)、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫(yī)生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結(jié)一通報一處罰，情節(jié)輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監(jiān)督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監(jiān)測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監(jiān)測。

　　(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫(yī)生心存顧慮，今后要加強對臨床醫(yī)生進行醫(yī)院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫(yī)生對病例上報有正確認識和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求。

　　（六）、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導，保證醫(yī)務人員的安全。

　　(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程將進一步規(guī)范,消毒供應室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié)，保證消毒滅菌效果。

　　由于醫(yī)院條件有限，醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

　　科室院感自查存在問題及整改措施

　　存在問題：

　　1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓及醫(yī)院感染委員會議。

　　2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

　　3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。

　　5、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

　　6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監(jiān)測。

　　7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。

　　8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。

　　9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。

　　10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。

　　整改措施：

　　1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議

　　2、組織科室學習醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。

　　3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。選派人員學習微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學習中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各個科室。

　　5、加強培訓，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

　　6、各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

　　7、在院領導，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

　　8、院感科加強檢查。

　　9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。

　　10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網(wǎng)絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感自查報告9

尊敬的'院領導：

　　我們檢驗科近期對院內(nèi)感染預防與控制工作流程進行了自查，現(xiàn)將情況匯報如下：

　　1.采血室房屋面積過小（6m2），且與值班室同為一室，極易造成擁擠和交叉感染。很多時候排隊采血的病人擠滿了樓道，甚至擠滿了門診大廳，秩序混亂，即便增加人力開啟臨時采血窗口，也經(jīng)常引發(fā)患者不滿情緒。

　　2.微生物室與艾滋病篩查實驗室（免疫室）沒有污物通道，也沒有門禁裝置。工作人員與標本送檢、處理同為一個門進出，不符合控感工作流程。

　　3.血庫用房面積過小（不到9 m2），且與生化室同為一室，不符合血庫建設標準與控感工作流程，存在極大安全隱患。

　　4.臨檢室沒有設置污物通道，分區(qū)不合理（現(xiàn)有狀況下很難區(qū)分）。

　　針對以上存在的問題，檢驗科可以通過自身努力，加強院感知識培訓，優(yōu)化工作流程盡量減少交叉污染，但距三級醫(yī)院評審要求還有很大差距，希望院領導高度重視，予以解決。具體整改建議如下。

　　1.在現(xiàn)有基礎上對臨檢室進行適當改造，設立單獨采血室，并對洗手池與拖把池重新改造，以緩解患者擁擠與交叉感染問題。

　　2.血庫單獨建設，不能與生化室同為一室。

　　3.給微生物及免疫室設立污物窗口，安裝門禁裝置。

　　4.由于B超室與檢驗科緊鄰，而且等待檢查的患者較多，樓道顯得十分擁擠。

　　因此建議將B超室搬遷至住院部一樓，騰出房子作為血庫和免疫室使用。

　　以上設想僅供參考，請院領導定奪！

院感自查報告10

　　按照桂衛(wèi)醫(yī)【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

　　一、加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理工作的.順利開展。

　　我院成立了院內(nèi)感染管理小組：

　　在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

　　二、認真開展自查自糾

　　通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

　　⑴職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

　　⑵部分科室消毒硬件配備不全。

　　⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

　　⑷院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。

　　⑸院內(nèi)感染登記不全。

　　針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

　　⑴建立組織明確職責，責任到人。

　　⑵健全完善制度約束人。

　　⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

　　⑷制定院內(nèi)感染培訓計劃，提高職工思想意識。

　　⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

　　⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。

　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實

　　醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、加強了消毒室的消毒管理工作。

　　醫(yī)院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫(yī)院高壓滅菌蒸汽鍋出現(xiàn)故障暫時無法維修情況下，又購置一臺

　　小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；

　　初洗與精洗分開；

　　未滅菌與已滅菌物品分開；

　　在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

　　五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。

　　結(jié)合本院實際，院感負責人組織開展了醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

　　20xx年xx月xx日

院感自查報告11

　　一、護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

　　二、護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)聯(lián)合舉行。

　　三、護理病例討論要求

　　1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準備。

　　2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位的護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。

　　四、護理病例討論重點

　　1、重大搶救、特殊病例；根據(jù)面臨的.疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平。

　　2、討論疑難、死亡病例；結(jié)合病人情況，總結(jié)病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

　　3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術(shù)管理檔案中

院感自查報告12

　　按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

　　一、加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。我院成立了院內(nèi)感染管理小組：在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。

　　二、認真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題：

　　⑴職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。 ⑵部分科室消毒硬件配備不全。 ⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

　　⑷院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。 ⑸手衛(wèi)生做的不到位。 ⑹院內(nèi)感染病例上報不及時（醫(yī)生對院內(nèi)感染診斷不夠明確。

　　針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：⑴建立組織明確職責，責任到人。

　　⑵健全完善制度約束人。

　　⑶完善手衛(wèi)生設施，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高意識，定期進行手衛(wèi)生監(jiān)測。

　　⑷制定院內(nèi)感染培訓計劃，提高職工思想意識。

　　⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

　　⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內(nèi)感染控制工作正常運行。

　　⑺通過醫(yī)務科培訓，讓醫(yī)生熟練掌握院內(nèi)感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內(nèi)感染。

　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度手冊，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、加強了手術(shù)室的管理工作。

　　后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面，保持光滑，無裂縫、不落塵。手術(shù)室的安排合理，堅持做到三區(qū)明確：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。

　　五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

　　1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

　　2、對臨床科室護理人員的'手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。

　　3、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

　　六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質(zhì)量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關(guān)口，嚴防不合格產(chǎn)品進入我院。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

　　七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。結(jié)合本院實際，院感委員會決定組織預防院內(nèi)感染的講座、消毒、安全知識培訓，對全院醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

院感自查報告13

　　根據(jù)上級下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

　　一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。

　　我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調(diào)各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

　　二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。

　　1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。

　　三、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細了解院內(nèi)抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

　　四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

　　五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，提高醫(yī)務人員院感意識，從而使臨床醫(yī)務人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護士進行不同層次、不同內(nèi)容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的`重點內(nèi)容。

　　六、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。

　　七、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導，保證醫(yī)務人員的安全。

　　八、存在的問題

　　部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強；還未能開展細菌的培養(yǎng)與監(jiān)測以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；未設有醫(yī)療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。

　　九整改措施

　　1按計劃對醫(yī)務人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程。 2派人到上級醫(yī)院進修，爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來。 3申請設置醫(yī)療廢物焚燒爐。 4加強醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理。

　　那良中心衛(wèi)生院感控管理科

　　二0xx年四月十一日

院感自查報告14

東昌府區(qū)衛(wèi)生局：

　　按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、自查結(jié)果：

　　醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。

　　2.醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的'登記。

　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

　　4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。

　　并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

　　6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

　　通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

　　二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

　　1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

　　原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。

　　2.細菌培養(yǎng)標本送檢率低，導致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。 原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。

　　三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：

　　1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換

　　藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

　　3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

　　4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

　　5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

　　6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

　　醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分， 把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　聊城仁愛醫(yī)院

　　2013-8-13

院感自查報告15

　　XXXXX醫(yī)院認真落實區(qū)衛(wèi)生局安全工作會議精神，把安全生產(chǎn)、消防安全工作列入到日常工作的議事日程，制定和落實了各項管理制度、宣傳教育制度。堅持預防為主、防治結(jié)合，責任到人，落實到位。具體自查結(jié)果匯報如下：

　　一、安全生產(chǎn)責任工作方面

　　1、XX年度未發(fā)生重大醫(yī)療安全責任事故。

　　2、基本完善各項醫(yī)療管理制度，嚴格執(zhí)行各項操作流程，未發(fā)生醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故;未發(fā)生職業(yè)暴露事件。

　　3、醫(yī)療差錯重在預防，院內(nèi)成立質(zhì)量安全控制管理委員會，科室內(nèi)成立質(zhì)控小組，明確醫(yī)療安全第一責任人，形成“一崗雙責”機制，人人簽訂安全責任書，并定期召開醫(yī)療質(zhì)量安全控制會議，確保醫(yī)療差錯、事故不發(fā)生。

　　4、定期開展質(zhì)控自查工作，并對醫(yī)療事故隱患進行限期整改;定期進行醫(yī)療技術(shù)知識培訓工作，提高全體醫(yī)務人員業(yè)務能力，有效預防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

　　5、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員準入制度，取得衛(wèi)生技術(shù)資格證書的人員方可上崗執(zhí)業(yè)。

　　二、消防安全責任工作方面

　　1、建立健全組織，明確工作職責

　　消防安全是我院工作的重要內(nèi)容，是關(guān)系員工和患者生命安全、醫(yī)院財產(chǎn)安全的頭等大事。對此，我院于XX年成立了以行政院長為組長，安全員為第一負責人，各科室主任為直接責任人的消防安全工作小組，全面負責日常的消防安全工作。

　　2、加強宣傳教育，增強消防安全意識

　　我院高度重視消防安全工作，不斷加強對全體員工的消防安全知識培訓，通過集中學習和分散學習相結(jié)合的方式，積極學習消防安全相關(guān)知識，切實提高了全員的'消防安全意識，樹立了“人人都是消防員，消防工作人人有責”的觀念，確保每名員工都能熟練地使用消防器材，具備初起火災撲救及逃生自救常識，切實把消防安全工作落實到日常管理中。

　　3、認真開展消防安全自查，排查消除火災隱患

　　醫(yī)院制度規(guī)定，每周由后勤科 對全院樓道內(nèi)的消火栓、滅火器、安全通道標志，電源線路、液化汽罐、飲水機、電腦、打印機、插座和集線器等電、氣設施進行一次全面自查，一年來，未發(fā)現(xiàn)電源線路老化，裸露、燒焦、存在易燃易爆物品、耗電設備超負荷運轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。

　　總之，對于醫(yī)院來說，醫(yī)療安全與消防安全工作是重中之重，我們將貫徹“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，加強監(jiān)督檢查和強化日常管理工作，提高全員安全責任意識，切實做到防患于未然，為醫(yī)院員工和患兒及家長創(chuàng)造一個安全、和諧的工作和就醫(yī)環(huán)境。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

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