醫保基金自查報告（通用10篇）

　　我們眼下的社會，接觸并使用報告的人越來越多，其在寫作上具有一定的竅門。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？以下是小編收集整理的醫保基金自查報告，希望能夠幫助到大家。

　　醫保基金自查報告 1

人力資源和社會保障局:

　　我站按照《淄人社字【20xx】298號》等文件精神，經我站相關工作人員的努力，對于我站就診的參保人員進行全面梳理，未發現費用超標、借卡看病、超范圍檢查、以藥換藥、以物代藥等情況，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。現將自查工作情況作如下匯報：

　　一、醫療保險基礎管理：

　　1、我院成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。

　　2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規范管理存檔。

　　3、醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正并立即改正。

　　4、醫保管理小組人員積極配合縣社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和相關資料。

　　二、醫療保險服務管理：

　　1、提昌優質服務，方便參保人員就醫。

　　2、對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發生。

　　3、對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現象發生。

　　4、對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

　　5、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

　　三、醫療保險業務管理：

　　1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

　　2、達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

　　3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。

　　4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

　　5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

　　四、醫療保險信息管理：

　　1、我院信息管理系統能滿足醫保工作的日常需要，在日常系統維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，確保系統的正常運行。

　　2、對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。

　　3、醫保數據安全完整。

　　五、醫療保險費用控制：

　　1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

　　2、嚴格掌握入、出院標準，未發現不符合住院條件的'參保人員收住院或故意拖延出院、超范圍檢查等情況發生。

　　3、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

　　六、醫療保險政策宣傳：

　　1、定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。

　　2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放宣傳資料等。

　　經過對我院醫保工作的進一步自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，使我院醫保管理人員和全體醫務人員自身業務素質得到提高，加強了責任心，嚴防了醫保資金不良流失，在社保局的支持和指導下，把我院的醫療工作做得更好。

　　醫保基金自查報告 2

　　為落實我縣廣政辦字【20xx】第51號文件精神，《廣平縣醫療保險定點醫療機構醫保基金風險全面檢查專項行動實施方案》的有關要求，我院立即組織相關人員嚴格按照我縣醫療保險的政策規定和要求，對醫保基金使用情況工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高思想認識，嚴肅規范管理

　　為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了以院分管院長為組長，相關科室負責人為成員的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。加強自律管理、自我管理。

　　嚴格按照我院與醫保中心簽定的《廣平縣城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

　　二、嚴格落實醫保管理制度，優化醫保服務管理

　　為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫保管理制度，結合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。按規范管理存檔相關醫保管理資料。醫護人員認真及時完成各類文書、及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

　　開展優質服務，設置就醫流程圖，方便參保人員就醫。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發生;對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。嚴格執行基本醫療保險用藥管理和診療項目管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

　　三、建立長效控費機制，完成各項控費指標

　　我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

　　充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

　　加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

　　我院明確規定醫務人員必須根據患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質的其它檢查項目;不是病情需要，同一檢查項目不得重復實施。

　　加強了對醫務人員的“三基”訓練和考核，調整、充實了質控小組和醫療質量專家組的力量，要求醫務人員嚴格遵循醫療原則和診療常規，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫療環節的監管力度，有效地規范了醫療行為。

　　四、存在的問題

　　1、由于我院外科今年第一季度開展手術治療的患者較同期多，故耗材費用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費用2.71萬元同比去年增長12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%;大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。

　　2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的'學習不透徹，醫療保險政策認識不足，對疾病診療不規范。

　　五、整改措施

　　1、組織相關醫務人員對有關醫保文件、知識的學習。

　　2、堅持合理檢查，合理診治、合理應用醫療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫療”的原則，不得隨意擴大檢查項目，對患者應用有關醫療器材應本著質量可靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應用。

　　通過對我院醫保工作的自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，提高我院醫療質量和服務水平，使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障。

　　醫保基金自查報告 3

大邑縣衛生局：

　　我院根據大衛計【20xx】12號《大邑縣衛生局關于進一步加強醫保基金使用管理的通知》文件精神，立即成立了自查小組對我院基本醫療保險工作進行自查：

　　一、領導重視，明確職責

　　1、經醫院院務會討論通過成立基本醫療保險領導小組：組長：揭xx（院長）副組長：

　　成員：

　　2、領導及成員職責：

　　揭xx負責監督全面基本醫療保險工作

　　鐘xx負責醫療價格核對，負責輔助檢查費用核對、病員結算，單據初審；

　　何xx；負責醫療價格核對、監督，負責輔助檢查費用核對、病員結算，單據初審，統計；結算終審、匯總上報；

　　李xx負責統籌資金劃撥、登記；

　　潘xx負責把握出入院指征，合理檢查，合理用藥，合理治療，病案控制；負責病歷、處方等病案管理；

　　牟xx負責管理醫生醫囑執行，醫療費用核對；楊海波負責藥品醫保對碼、藥品價格、藥品費用核對；

　　二、加強管理，具體落實

　　1．嚴格按照我院與社保局簽定的《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務；

　　2．嚴格按照文件規定，強調我院基本醫療工件：嚴禁將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征的應予出院的參保人員繼續滯留住院；按規定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名頂替、掛床住院；嚴禁記費科室虛記費用、串換藥品或者診療項目、偽造證明或者憑據等手段騙取基本醫療基金；嚴格按照基本醫療保險規定支付范圍支付，嚴禁將工傷事故、交通事故、醫療事故、婦女生育費用等納入基本醫療保險支付范圍；

　　3．制定和優化住院服務管理：

　　1）、制定完善基本醫療保險內控制度，設置就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫；

　　2）、嚴格實行基本藥物制度、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單；

　　3）、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都征求參保人員同意并簽字確認；

　　4）、及時結算住院費用；

　　5)、嚴格執行藥品、物價監督部門相關政策法規；

　　6）、分類規范存放住院病人病歷、處方，做到有據可查；

　　三、政策宣傳、制度保障

　　1、醫療保險政策宣傳、公示：

　　本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定；

　　公示四川省基本藥物中標目錄，

　　懸掛“定點醫療機構”標牌、設立導醫咨詢臺、對外設置宣傳欄，加強宣傳基本醫療保險政策和開展公示制度、補償情況等相關工作，公開監督電話：88221000接受社會監督；

　　2、懲罰措施：

　　將執行基本醫療保險工作制度的'情況納入科室和個人績效考核內容，并與年度考核和績效分配掛鉤；

　　不得弄虛作假，不得謀取個人私利，如給醫院造成損失和嚴重后果者，一經查實責任后果自負。

　　四、存在問題及處理：

　　針對在檢查中存在的問題，處理如下：

　　1、部分住院病人在輸完液后，雖經醫務人員勸說及簽離院責任告之書后，病員堅持回家休息。我們將加強醫保政策宣傳；

　　2、醫療保險政策認識不足，未分清門診和住院限制用藥，疾病診斷不規范；

　　有時因系統故障、工作繁忙或自身疏忽，造成費用發生時間和實際不相符合，對自費藥品及診療項目未及時要求病人或家屬簽字；

　　3、部分病人無床頭卡，部分病人的醫療沒有下醫囑，參保與非參保病人病歷、處方沒有分開管理。我院將加強規范醫療文書的書寫、對病歷、處方實行專人管理，規范分類存放，逐步實行計算機管理；

　　這些問題說明我院對醫保工作責任心不強、法律意識不強、專業水平不強。我們將加強對醫療人員的業務學習和培訓，力爭在今后的工作中把這些問題改正。

　　由于基本醫療工作是一項是黨和政府惠及千家萬戶的民生工程，工作要求細致、政策性強的工作，這就要我們醫保基金管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，并與醫保中心保持聯系，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。

　　醫保基金自查報告 4

市醫保中心：

　　首先誠摯的感謝貴中心能夠給予我們醫療保險定點零售藥店的資格，為我們更好的服務于XX區人民的健康提供了極大的便利。自醫保刷卡服務開通以來，我店積極響應執行醫保定點藥店相關政策規定，堅持以“質量、安全、誠信、便捷、高效”的經營理念，為廣大參保人員提供優質高效的刷卡服務，根據《關于對我市基本醫療保險“兩定”機構進行考核的通知》的相關精神，我們結合本店實際情況，對我店20xx年醫療保險刷卡服務的各個項目做了全面檢查，現匯報如下：

　　一、為更好的服務于參保人員，我店配備4名醫藥學專業技術人員，其中藥師1名，藥士2名。全天候為顧客提供準確的用藥咨詢服務。

　　二、我店以配送為中心支撐，經營中成藥、化學藥制劑、抗生素等累計1000余品種藥品，基本醫療保險藥品備藥率達90%以上，以確保滿足廣大參保人員的購買需求。并且嚴格按照GSP的相關要求，對藥品的購、存、銷各個環節進行有效質量控制，完善流程管理，健全各項表格記錄。杜絕不合格藥品銷售給顧客，在我店的有效管理下，無一例假劣藥事件發生。

　　三、嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類管理的有關條例，處方藥和非處方藥分柜陳列、銷售，貼有明顯的區別標識。加強基本醫療保險用藥管理，對基本醫療保險用藥和非基本醫療保險用藥進行分類標示，基本醫療保險用藥在標簽上注明“醫保甲類”、“醫保乙類”字樣，在賬目上獨立核算，做到醫保賬目及時、準確。

　　四、能夠按照我區、市關于醫保定點零售管理政策的`規定從事日常刷卡服務工作，根據有關規定，我們對所經營的藥品進行分類排查，對不符合通知文件精神的非藥品全部下架停止銷售。為加強醫保刷卡監督，設有醫保刷卡意見箱，及時收集顧客意見。針對新公布的國家基本藥品目錄，除確保品種齊全外，我們積極響應國家藥物價格政策，致力于把價格降到最低。

　　五、建立和完善醫保刷卡服務管理制度，落實責任，確保為廣大參保人員提供優質、方便的刷卡業務。

　　六、能夠按照規定進行網絡管理和費用結算。

　　在今后，我店將進一步強化本店員工的有關醫保刷卡方面法律意識、責任意識和自律意識，自覺、嚴格遵守和執行基本醫療保險各項政策規定，加強內部管理，為建立我市醫療保險定點零售藥店醫保險刷卡誠信服務、公平競爭的有序環境起模范帶頭作用，切實為廣大參保人員提供高效優質的保險刷卡服務。

　　熱忱歡迎貴局工作人員來我店檢查指導工作。

　　醫保基金自查報告 5

　　一、引言

　　醫保基金是保障人民健康的重要資金來源之一，其使用管理工作直接關系人民群眾的利益。為了進一步提高醫保基金使用管理水平，體現公正、透明、高效的原則，我單位開展了醫保基金使用管理自查工作。本報告旨在總結自查過程中存在的問題和不足，并提出改進措施，以期改善醫保基金使用管理工作，為人民群眾提供更好的醫療保障服務。

　　二、自查概況

　　自查時間：20xx年1月至20xx年6月

　　自查范圍：我單位醫保基金使用管理工作全過程

　　自查對象：醫保管理部門、醫院等相關部門及人員

　　自查方式：文件審查、數據核對、現場走訪等多種方式相結合

　　自查目標：發現問題、改進管理、提高效率

　　三、自查結果

　　1.資金使用環節存在問題

　　（1）資金管理不規范：部分醫院和相關部門在資金使用過程中，存在使用不規范、違反相關規定等問題。例如，未按照醫保目錄執行醫療服務價格；

　　未及時辦理醫保結算手續等。

　　（2）資金使用監管不到位：醫保管理部門在資金使用方面的監管不夠嚴格，對醫療機構的資金使用情況了解不全面，監管措施不到位。例如，未及時核查醫院的資金使用報表；

　　未及時處理醫療機構的違規行為等。

　　2.數據管理存在問題

　　（1）數據不完整：醫保管理部門在數據管理方面存在一定的問題，部分數據未及時錄入或錄入不完整，導致數據不準確、不完整等問題。例如，未及時錄入醫院的住院數據；

　　數據錄入錯誤等。

　　（2）數據共享不暢：醫保管理部門與醫院和相關部門之間的數據共享有待加強，導致信息傳遞不及時、不準確等問題。例如，醫院的醫療費用數據未及時傳輸給醫保管理部門；

　　相關部門的數據未及時傳輸給醫保管理部門等。

　　3.效率提升的問題

　　（1）辦事效率不高：醫保基金使用管理工作中，辦事效率不高是一個普遍存在的問題。例如，醫院結算手續辦理時間長，導致患者等待時間過長；

　　醫保報銷的審核和結算周期長等問題。

　　（2）信息化水平不高：醫保管理部門的信息化水平相對較低，導致辦事效率低下，數據管理不規范等問題。例如，醫保管理部門的信息系統不完善，無法滿足工作需求；

　　信息化設備更新不及時等問題。

　　四、問題分析

　　1.資金使用環節問題的原因分析：

　　（1）醫療機構和相關部門對醫保基金的使用管理重視程度不夠，對規定和政策的執行不到位。

　　（2）醫保管理部門的監管措施不夠完善，對醫院和相關部門的`資金使用情況了解不全面，及時發現和處理問題的能力有限。

　　2.數據管理問題的原因分析：

　　（1）醫保管理部門對數據管理的重視程度不夠，對數據錄入的規范與要求沒有明確，導致數據不準確、不完整等問題。

　　（2）醫保管理部門與醫院和相關部門之間的數據共享機制不夠完善，導致信息傳遞不及時、不準確等問題。

　　3.效率提升問題的原因分析：

　　（1）醫院和醫保管理部門之間的溝通不暢，合作程度有待提高，導致醫保報銷和結算等環節效率低下。

　　（2）醫保管理部門的信息化水平相對較低，導致工作效率低下，數據管理不規范等問題。

　　五、改進措施

　　1.加強資金使用環節的管理：

　　（1）加強醫療機構和相關部門的規范培訓，提高其對醫保基金的使用管理的重視度，明確規定和政策的執行要求。

　　（2）醫保管理部門加強對醫院和相關部門的監管力度，加強醫保資金使用的檢查和審計工作，確保資金使用的合規性和規范性。

　　2.優化數據管理：

　　（1）醫保管理部門加強對數據錄入的規范和要求，制定數據錄入標準和流程，確保數據的準確性和完整性。

　　（2）建立健全醫院和醫保管理部門之間的數據共享機制，確保信息的及時、準確傳遞，提高數據管理的效率和質量。

　　3.提高效率：

　　（1）加強醫院和醫保管理部門之間的溝通與協作，建立定期溝通機制，及時解決工作中遇到的問題，提高醫保報銷和結算等環節的效率。

　　（2）醫保管理部門加速信息化建設，完善信息系統，提高工作效率，優化數據管理和資金使用的相關流程，提高服務效能。

　　六、結語

　　通過本次醫保基金使用管理自查，我們深刻認識到了存在的問題和不足之處。同時，我們也制定了相應的改進措施，以期提高醫保基金使用管理的水平，為人民群眾提供更加公正、透明、高效的醫保服務，確保人民群眾的健康權益得到充分保障。我們將持續加強自查工作，及時發現和解決問題，不斷改進完善醫保基金使用管理工作流程，為人民群眾的健康事業貢獻力量。

　　醫保基金自查報告 6

　　上蔡縣鴻康醫保定點零售藥店，根據上蔡縣人勞局要求，結合年初《定點零售藥店服務協議》認真對照量化考核標準，組織本店員工對全年來履行《定點零售藥店服務協議》工作開展情況做了逐項的自檢自查，現將自檢自查情況匯報如下:基本情況:我店經營面積40平方米，全年實現銷售任務萬元，其中醫保刷卡萬元，目前經營品種3000多種，保健品多種，藥店共有店員2人，其中，從業藥師1人，藥師協理1人。

　　自檢自查中發現有做得好的一面，也有做得不足之處。優點:

　　(1)嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及《上蔡城鎮職工基本醫療和療保險暫行規定》;

　　(2)認真組織和學習醫保政策，正確給參保人員宣傳醫保政策，沒有出售任何其它不符合醫保基金支付范圍的物品;

　　(3)店員積極熱情為參保人員服務，沒有出售假劣藥品，至今無任何投訴發生;

　　(4)藥品擺放有序，清潔衛生，嚴格執行國家的'藥品價格政策，做到一價一簽，明碼標價。

　　存在問題和薄弱環節:

　　(1)電腦技術使用掌握不夠熟練，

　　特別是店內近期新調入藥品品種目錄沒能及時準確無誤維護進電腦系統;

　　(2)在政策執行方面，店員對相關配套政策領會不全面，理解不到位，學習不夠深入具體，致使實際上機操作沒有很好落實到實外;

　　(3)服務質量有待提高，尤其對剛進店不久的新特藥品，保健品性能功效了解和推廣宣傳力度不夠;

　　(4)對店內設置的醫保宣傳欄，更換內容不及時。針對以上存在問題，我們店的整改措施是:

　　(1)加強學習醫保政策，經常組織好店員學習相關的法律法規知識、知法、守法;

　　(2)提高服務質量，熟悉藥品的性能，正確向顧客介紹醫保藥品的用法、用量及注意事項，更好地發揮參謀顧問作用;

　　(3)電腦操作員要加快對電腦軟件的使用熟練操作訓練。

　　(4)及時并正確向參保人員宣傳醫保政策，全心全意為參保人員服務。

　　最后希望上級主管部門對我們藥店日常工作給予進行監督和指導，多提寶貴意見和建議。謝謝～

　　醫保基金自查報告 7

　　在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據相關文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　1.醫保科制定有醫保部門工作職責、病歷審核制度、特殊病管理制度、考評獎懲制度，藥劑科制定有處方管理制度，醫院在處方管理方面嚴格執行醫保相關規定，門診處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，慢性病等特殊疾病最長不超過一個月用量，同時注明理由。

　　2.開具的處方是嚴格按照《處方管理辦法》的要求，不存在重復處方，無診斷處方、分解處方等違規情況；

　　3.用藥嚴格按照醫保政策的要求，無明顯超量、超限級等違規情況；

　　4.急診留觀病人管理符合醫政的`要求；

　　5.住院期間的檢查、治療、用藥都是嚴格按照醫保的相關規定，做到因病施治，堅持合理用藥、合理檢查、合理治療，杜絕不合理檢查、用藥等情況發生。

　　6.無掛床、分解住院、冒名就醫等違規問題；

　　7.住院費用結算嚴格按照系統里面的要求執行；

　　8.收費嚴格執行省、市物價部門的相關收費標準，不存在多收、亂收、掛靠收費等違規問題；我院堅持費用日清單制度，每日打印費用日清單發給病人，讓參保人明明白白消費。

　　9.嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療項目、醫療服務設施范圍，藥品實行全品種計算機管理，未出現以藥換藥、以藥換物、以物換藥等藥品管理問題；

　　10.嚴格執行定點醫療機構醫療服務協議，做到診斷和病史輔助檢查相符，用藥與處方相符，費用收取與醫囑相符，嚴格執行出入院標準，辦理入院手續時，認真核對“人、身份證、社保卡”是否一致，及時為達到出院標準的病人辦理出院手續。

　　11.密切配合社保經辦機構工作，醫療保險費用未單獨建賬，但憑證是分開做的，醫療保險發票實行單獨裝訂，處方由于分得太細，如果單獨存放工作量太大，所以現在處方暫時只是按藥品分類單獨存放，沒有把醫保處方單獨存檔。

　　醫保基金自查報告 8

　　在區醫保中心的指導下，在各級領導、各相關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區相關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《xx市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。

　　經以院長為領導班子的準確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定水準上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。

　　現我院對xx年度醫保工作實行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提升對醫療保險工作重要性的理解

　　為增強對醫療保險工作的領導，我院成立了相關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。

　　多次組織全體人員認真學習相關文件，針對本院工作實際，查找差別，積極整改。

　　著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。

　　我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。

　　增強自律管理、推動我院增強自我規范、自我管理、自我約束。

　　進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從制度入手增強醫療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的`各項醫療保險工作目標任務。

　　制定了關于進一步增強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。

　　各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

　　認真即時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，即時將真實醫保信息上傳醫保部門。

　　三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。

　　所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

　　并反復向醫務人員強調、落實對就診人員實行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，

　　四、通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差別，如基礎工作還有待進一步夯實等。

　　剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，理解不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要即時做。

　　2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

　　3、病歷書寫不夠即時全面

　　4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫保數據

　　五、下一步工作要點

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、增強醫務人員的相關醫保文件、知識的學習，從思想上提升理解，杜絕麻痹思想。

　　2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，增強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　3、今后要更加增強醫患溝通，努力構建和諧醫患關系，持續提升患者滿意度。

　　使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障，通過提升我院醫療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫保工作的認同度和支持率。

　　醫保基金自查報告 9

　　為積極貫徹落實洛人社醫療【20xx】第17號文件精神，響應院醫保中心關于近期在全院各科室開展醫保基金專項檢查的有關要求，科室在院醫保基金專項治理領導小組的精心指導下，嚴格按照城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《洛陽市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。我肛腸科嚴格按照要求對科室醫保基金專項工作進行了自查自糾，對照標準，認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高思想認識，嚴肅規范管理

　　為加強對醫療保險工作的領導，我科成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全科醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。肛腸科把醫療保險當作科室大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。20xx年度的科室醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了醫保中心的工作，維護了基金的安全運行，進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、科室建章立制，嚴格貫徹落實

　　為確保各項制度落實到位，科室健全各項醫保管理制度，結合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。科室嚴格要求醫護人員認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

　　三、杜絕違規行為，嚴控專項基金

　　結合本院醫保工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象。

　　四、自查尋找不足，嚴改不留空檔

　　雖然科室醫保工作取得了一點成績，但距醫院醫保辦和市醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做；

　　2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程及部分政策掌握熟練程度的有待進一步提高；

　　3、醫護人員病歷書寫不夠及時全面

　　4、部分患者未能在三工作日資格確認；準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫保數據；

　　五、針對自查不足，認真整改落實

　　今后科室要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加強醫務人員的.有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想；

　　2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明；

　　3、今后要更加加強醫患溝通，努力構建和諧醫患關系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障，通過提高我院醫療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫保工作的認同度和支持率。

　　醫保基金自查報告 10

　　近年來，隨著縣域經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對醫療需求日益迫切，但受物價上漲等 多種因素的影響，城鎮職工基本醫療保險基金呈現出每年支出不可控制性增加，基金收支缺口越來越大的趨勢。為確保基金正常運行，XX縣財政局組織人員就 20xx-20xx年全縣城鎮職工基本醫療保險基金運行情況進行了調查了解。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)參保情況。截止到20xx年12月底，XX縣醫保局管理的城鎮醫保共有參保單位486家，參保總人數55165人，其中在職參保人數為 28559人，退休人數26606人。行政事業單位參保398家，參保人員35627人，企業參保88家，參保人員19538人，人平月繳費數1776 元，其中離休老干和一至六級傷殘軍人345人。該縣醫保局基金征繳依據新勞社發〔20xx〕25號和新勞社字〔20xx〕44號等文件對城鎮職工及退休人員按上年度本單位工資總額(包括退休費)的7%，個人按上年工資收入的2%，其中財政全額預算單位由縣財政預算7%、參保單位負擔2%、個人2%。生育保險基金由單位負擔0.6%。離休老干由縣財政按1萬元/人的標準預算，一至六級傷殘軍人由財政分別按8000和5000元的標準撥付。

　　(二)基金收支情況。20xx年XX縣基本醫療保險統籌收入4729.55萬元，其中財政補貼收入697.66萬元，縣級預算1481.14萬元，利息收入248萬元，單位收繳2302.75萬元。當年統籌基金支出6758.35萬元，住院人平報銷金額5230元，報銷比例76%，其中鄉鎮衛生院53.67萬元，私立醫院759.17萬元(煤炭二處醫院604.85萬元)，縣級醫院1304.65萬元，門診費支出1245.64萬元，省市及外地醫院報銷3325.37萬元，傷殘門診支出69.5萬元，當年收支虧損2028.8萬元，若扣除財政補貼收入中中央財政對關閉破產企業退休人員一次性補貼 550.12萬元，則當期虧損2523.9萬元。由于年初統籌基金歷年結余6146.59萬元，則累計結余為4117.79萬元。個人賬戶基金當期收入 2852.93萬元，支出2043.43萬元，當期結余809.5萬元，累計結余3265.06萬元。大病醫療互助基金當期收入451.58萬元，支出 957.71萬元，當期虧損506.13萬元，累計結余415.90萬元。生育保險基金當期收入283.98萬元，支出50.64萬元，當期結余 233.34萬元，累計結余1079.52萬元。離休統籌金當期收入88.38萬元，支出77.37萬元，當期結余11.01萬元，累計結余7.99萬元。20xx年全縣職工醫療基金收入8059萬元，其中統籌基金4513萬元，個人賬戶3335萬元，利息收入211萬元；支出5810萬元，其中統籌基金4777萬元，個人賬戶1032萬元。當年因報賬不及時，造成3000萬元未列支，實際支出8810萬元，本期虧損達741萬元。

　　二、存在的問題及原因分析

　　1.統籌基金與大病醫療互助基金虧損嚴重。20xx年統籌基金收入虧損2523.9萬元，大病互助當年虧損506.13萬元。20xx年統籌基金實際虧損達到3943萬元。統籌基金虧損越來越大的主要原因是：

　　一是改制企業退休人員醫保費一次性移交，歷史負擔沉重。企業改制時，應為退休人員一次性繳納10年基本醫療保險費，個人終身享受門診費、個人賬戶和住院報賬。近年來，XX縣共接收改制企業退休人員1.3萬人，如按9500元/人的標準預留基本醫療保險費，應收繳12350萬元；按1100元/人的標準收取大病互助費，應收繳1430萬元。實際只收繳了個人繳納的大病互助費1430萬元以及部分企業改制資產充裕的醫保費。該部分人員按湘勞社〔20xx〕11號文件精神參加職工醫保，省財政按上年度統籌地區在崗職工平均工資1%予以補助，縣財政應按2%予以配套補助，醫保基金負擔1%。但省財政從20xx年開始省級補助沒有下達，縣財政由于財力有限，配套補助資金沒有到位，因而實質上縣屬改制企業退休人員醫保基本上由醫保基金承擔，截止至 20xx年底，為該部分人員已支付醫療費 5973萬元，用完了所有的資金。因此，這部分人員醫療費用只能靠在職參保人員的繳費來承擔，這是一個沉重的歷史包袱。

　　二是退休人員所占比率過大，基金難以為繼。XX縣是人口大縣，退休人員多，占參保人員的49%，而退休人員個人不再繳納醫保金，導致個人賬戶占基金收入的比率過大。如20xx年個人賬戶占基金收入的比率達40%，而統籌基金占基金收入僅為60%。特別是從20xx年起，所有全額拔款行政事業單位實行單基數繳費，這一政策出臺，將使醫保基金收入減少830萬元/年左右，個人賬戶占基金的比率會更大。

　　三是財政投入不足，基金足額征繳困難重重。XX縣屬于國家級貧因縣，經濟基礎薄弱，財政實力欠差，人均財力有限，年初安排預算時，只按全額拔款的行政事業單位的基本工資為繳費基數納入預算，津補貼部分的醫保繳費單位自籌，單位負擔較重，足額收繳基金比較困難。如20xx年教育系統應收繳1630 萬元，實際預算安排收繳841萬元，少收繳789萬元。

　　四是實行新的藥品目錄和政策，增加了基金支出量。實行新政策后，藥品價格上漲，無形中增加了基金的支出量。如20xx年比20xx年在參保人數沒有多大變化的情況下，統籌基金支出卻增加到1727萬元，增長了34%。

　　五是住院比例高，就醫結構不合理。現行醫保管理體制致使參保患者無論大小病，只要輸液就選擇住院，只要是參加了醫保，就不愿到門診自己掏錢看病，助推了住院人次的攀升。20xx年，全縣職工醫保住院人數12168人次，住院率為22%，費用支出達5399萬元。

　　六是人次住院費持續增長，藥品費比例偏高。隨著社會科技的進步，醫療、醫技水平不斷提高，患者選擇三甲醫院就診率相應提高，費用也相應增高。且醫療機構長期存在的“以藥養醫”、藥品提成等現象，導致藥品費率居高不下。既增加了患者負擔，也增加了醫保基金的支出。這種現象如不加以控制，該縣醫療保險基金財政兜底的風險越來越大。

　　2.統籌基金支出結構不合理。20xx年全縣基本醫療保險統籌基金支出6758.35萬元，其中住院支出5443.21萬元，省市及外地醫院支出達3325.37萬元，占支出的61%，私立醫院支出759.17萬元，鄉鎮衛生院支出僅53.67萬元，縣級醫院也只有1304.65萬元，統籌基金支出大部分流向了縣外及私立醫院。私立醫院支出中尤以煤炭二處醫院最多，為604.85萬元，僅比縣人民醫院761.24萬元少一點。

　　3.特殊門診支出欠規范。20xx年該縣特殊門診支出1245.64萬元，占統籌基金支出的18%。據了解，該縣符合特殊門診的人員經醫院檢查確診有2500余人，按3000元/人計算，需支出700萬元，這還不包括一些惡性腫瘤的門診放、發療，肝、腎移植術后抗排異治療，尿毒癥的透析治療等門診費用。因特殊病種病情具有復雜性、多樣性，標準認定難以統一，特殊情況需特殊處理的比較多，如一些重癥傳染性病人，腎移植病人、精神病人等要求較高，手工制單也比較多，因此，超標準報銷的情況時有發生。 20xx年特殊病種人員達到3200余人，特殊門診支出比上年增加近100萬元。

　　4.特殊人員醫療保險管理不完善。XX縣離休人員醫療保障雖單獨列賬管理，但由于縣醫保局財務管理不到位，導致縣人民醫院等醫院20xx年10 月—20xx年9月份有132萬元離休醫藥費至今沒有報賬。20xx年離休基金支出77.37萬元，主要用于支付個人報賬，其中住院支出僅占28.52萬元，而門診支出多達48.86萬元，離休基金門診支出偏高。而住院支出卻大量隱藏在醫院沒結算，因此離休人員醫療保險金賬面隱藏了支出風險，財政增加了隱性債務支出。據了解，縣醫保局對該縣一至六級殘疾軍人醫療保障沒有實行專賬管理。

　　5.醫保基金管理不到位。自上屆醫保局長出事以來，醫保局主要負責人長期空缺，工作人員積極性不高，醫保基金稽查、總額控制等各種管理措施都流于形式，基金管理不到位，主要體現在以下幾個方面：一是醫保局長職位長期空缺，致使單位內部人心渙散，管理不到位。原分管醫保領導不懂業務，醫保局臨時負責人威望不高，專業水平不強，缺乏凝聚力和向心力，調動不了其他人員的工作積極性。二是對公立醫院沒有控制指標，沒有按病種包干，按人頭付費，對省級醫院沒有查房，對私立醫院沒有加強管理，甚至放寬準入政策。如20xx年又新增了仁泰、興興、眼科等3家私立醫院。

　　三、建議

　　(一)適當修改城鎮職工醫療保險的實施細則。20xx年，XX縣正式啟動城鎮職工醫療保險制度改革，出臺了《XX縣城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法》。10多年來，該縣并沒有出臺或修訂新的政策。縣醫保局在實際執行過程中只得參照市里出臺的政策執行。20xx年，XX市出臺了《關于推進全市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的通知》，明確要求對城鎮職工醫療保險，市級財政不承擔任何風險，仍由縣級財政兜底。但這一政策并不完全適合該縣實際，因此有必要根據實際修改城鎮職工基本醫療保險部分實施細則。如針對職工醫保基金個人賬戶基金占基金總收入的比率過大，隨著人口老齡化程度的.加劇，比率會越來越大，因此，建議上級有關部門探索改革個人賬戶的分配制度，改革個人賬戶劃轉比例，適當調減0.5個百分點，增加統籌基金收入。

　　(二)加大對城鎮職工醫療保險基金支出管理力度。為降低基金風險，降低老百姓的醫療負擔，要進一步加大對城鎮職工醫療保險基金支出的管理力度。

　　一是要實行住院雙總額控制，即對全年職工醫療保險基金住院支出要根據收入、支出政策測算后，綜合考慮前三年的平均數和基金收入的增長情況，在保證基金當年收支平衡的基礎上合理確定縣醫保局城鎮職工醫療保險金和大病互助基金一年的支出總額，從而控制年度支出總額。縣醫保局要根據縣財政下達的支出控制數，對各定點醫院的年度報銷額按照其前三年的實際報銷額，并考慮各種影響因素進行總額控制，并將控制數納入醫療服務協議中。

　　二是對特殊門診費用實行年度總額控制，要根據前三年申報審批的符合條件納入特殊門診的人員數剔除不合規人員，根據規定進行測算后合理確定年度控制總額。

　　三是對已實行單病種和按照上級認定能夠進行單病種管理的病種進行費用包干結算。

　　四是要強化對定點醫院的考核控制標準，對服務協議中規定的人均住院費用、人均床日費用、藥品醫療總費用比重等指標嚴格考核，對超過規定的必須拒付。

　　五是要對縣外醫院定點進行嚴格控制，凡沒在定點醫院住院治療的不予核報，在縣外定點醫院住院治療建議在現行基金支出政策基礎上降低3-5個百分點，以解決目前基金支出政策上在醫院等級、分段報銷差距過小導致參保人員大量涌入省級醫院治療，加大醫療費用支出的弊端。

　　(三)進一步加大收入征繳力度。

　　一是繼續抓好擴面，做到應保盡保。突出抓好重點人群的參保擴面，做到應收盡收。

　　二是職工醫保應針對部分單位申報基數偏低，欠費較大的問題，進一步加大對參保單位繳費基數申報審核力度，重點加強對事業單位，國有企業、中央省屬垂直管理單位繳費基數的審核，加大對行政事業單位津補貼、績效工資等沒納入財政預算統繳的工資總額的審核，努力做到應收盡收。

　　三是嚴格政策，任何單位都不能免征，領導機關要帶頭繳納。

　　(四)對沒有單建個人賬戶的改制企業退休人員整體移交。

　　在省級補貼沒有到位的情況下，建議將沒有單建個人賬戶的改制企業退休人員整體移交納入城鎮居民醫療保險報銷范圍，其個人每年應交的醫保費由財政負擔，報銷政策還是按職工醫保的政策報銷，保證其待遇不變。以緩解職工醫保統籌基金的壓力。

　　(五)強化對大病醫療互助基金監管力度。該縣大病醫療互助金基金一直沒有納入財政專戶管理，這既不符合社保基金會計制度，也不利于財政部門加強監管。大病醫療互助基金收入作為收入戶存款的一部分，應在期末全部劃入財政專戶，支出時縣醫保經辦機構要根據支出計劃提出用款申請，經財政部門審核后撥付經辦機構支出戶。

　　(六)建立對定點醫療機構的日常稽查和管理制度。

　　一是每年年初要制訂對定點醫療機構和定點藥店進行稽查的工作計劃，每年安排幾家定點醫療機構，由財政、人社、衛生、醫保等部門組成聯合檢查組，重點對套取醫保基金的行為進行檢查，及時發現醫療保險基金使用過程中的各種問題，及時整改糾正。

　　二是對納入醫保定點的定點醫院，其藥品采購要納入政府采購，既保證藥品的質量和價格，又能加強監管。

　　三是縣醫保局要加大對定點醫療機構的查房力度，加強日常稽查管理，控制各種違規行為的發生。

　　(七)加強對私立醫院審批和定點的管理。近幾年來XX縣私立醫院如雨后春筍般冒出來，這其中部分私立醫院的醫療設備、醫技力量和管理等都不完全符合執業和定點資格，并且也不完全符合區域衛生規劃。因此，有必要對定點醫院進行重新審批，建議縣里成立由衛生、人社、藥監、財政及醫保經辦機構組成聯合認定小組，統一按政策集體審批和認定職工醫保、工傷、生育保險和新農合定點醫院。

　　(八)加大完善特殊人員醫療保險管理力度。

　　一是要根據上級精神，適時調整完善特殊人員的醫療保險政策。

　　二是要堅持對特殊人員醫療保險基金實行專賬管理。

　　三是要合理制定離休人員激勵機制，加強對離休人員住院支出的管理力度，降低醫療費用。四是要嚴格執行一至六級傷殘軍人醫保政策，規范一至六級傷殘軍人門診、住院支出。

　　(九)適當解決縣屬改制國有企業退休人員參保配套資金。縣級財政要根據自身財力和城鎮職工醫保統籌基金累計結余情況，每年適當考慮解決部分縣級配套資金。

【醫保基金自查報告】相關文章：

醫保基金自查報告04-02

醫保基金使用自查報告03-20

醫保基金自查報告3篇04-15

醫保基金使用管理自查報告06-02

醫保基金自查報告（通用11篇）09-01

醫保基金使用自查報告（精選12篇）03-23

2023年醫院醫保基金自查工作總結03-22

[精選]醫保的自查報告07-13

【精選】醫保自查報告07-22