疾病證明書參考模板

　　篇一：重大疾病證明書樣本

　　尊敬的教育局工會領導：

　　我校教師xx于20xx年3月在長春一大醫院檢查出患有丙肝肝硬化、心臟病、糖尿病等疾病，住院至20xx年10月份，累計花費人民幣5.6萬元，沒有康復。由于病情嚴重，醫院建議用進口藥物治療，醫生估計至少還要18個月才有可能康復。由于醫療保險部門不能報銷進口藥，藥物費用完全由個人負擔，每月醫藥費近一萬元。xx前年為大兒子成家，現還供小兒子上大學，其母親年邁多病，其愛人患有腦梗、高血壓，需經常住院治療，所以其家庭經濟負擔十分沉重。按每月醫藥費一萬元計，至少還需要十八萬元，xx需要經濟資助，否則將無法繼續治療。

　　以上情況屬實，特此證明。

　　xx中心學校

　　20xx年x月x日

　　篇二：疾病證明書模板

　　姓 名：

　　醫保證號 ：

　　主要病史及治療經過:

　　診斷部門:

　　性別:

　　年齡:

　　人員類別:

　　單位名稱:

　　醫師簽字：

　　年月日

　　醫師簽字： 年月日 （章）

　　年月日 xxx縣醫保中心審批意見

　　審核簽字：

　　年 月 日

　　負責人簽字：

　　年 月 日注：

　　⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。

　　⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。

　　⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷書。

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