醫療事故協商賠償協議書格式范本

　　甲方：___________________(醫療機構)

　　乙方：____________________(患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：__________年齡：__________性別：__________籍貫：__________住 址：__________

　　身份證號：__________　　　　住院號：__________

　　疾病診斷：__________

　　治療結果： __________

　　二、 方共同認定的醫療事故等級：

　　三、 醫療事故原因

　　四、 賠償數額

　　1、醫療費：__________元;

　　2、誤工費：__________元;

　　3、住院伙食補助費：__________元;

　　4、陪護費：__________元;

　　5、殘疾生活補助費：__________元;

　　6、殘疾用具費：__________元;

　　7、喪葬費：__________元;

　　8、被撫養人生活費：__________元;

　　9、交通費：__________元;

　　10、住宿費：__________元;

　　11、精神損害撫慰金：__________元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的`患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：__________元(不超過2人)

　　合計：__________元

　　五、償款給付時間：

　　六、 違約責任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：

　　2、 如為死亡患者，尸體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：__________　　代理人：__________

　　乙方：__________　代理人：__________

　　見證人：__________

　　日期：______________________

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