實習類別______________________

　　學院______________________

　　系別 ______________________

　　班級______________________

　　學生姓名______________________

　　實習單位______________________

　　年月日填寫

　　姓名 學號 班級

　　實習類別：(專業實習或畢業實習)

　　實習時間:年月日至年月日

　　(自我評價)

　　實習單位指導教師評語(工作態度、專業能力等)

　　簽字：年月日

　　實習初評成績

　　注：實習成績分優、良、中、及格、不及格五級，由實習單位評定填寫。

　　實習單位意見

　　蓋章年月日

　　學校指導教師評語

　　簽字：年月日

　　實習終評成績 注：實習成績分優、良、中、及格、不及格五級，由學校指導教師評定填寫。