姓   名

性    別

出生日期

公民身份號碼

聯系電話

戶籍所在地址

現居住地址

參保時間

   年    月    日

補繳方式

□一次性補繳  □按年補繳

補繳年度

補繳標準

補繳總額

年至        年

     元/年

     元

年至        年

     元/年

     元

年至        年

     元/年

     元

城鎮居民社會養老保險個人繳費實行銀行代扣代繳制，參保人員應按時將補繳的養老保險費存入城鎮居民社會養老保險繳費存折，由銀行按規定進行劃扣（或暫由經辦機構代收）。

銀行賬號

開戶行

申請人聲明：

以上填寫內容正確無誤。

申請人：    

   年    月     日（簽章）

社區申報意見：

經辦人：     

  年     月    日（簽章）

街道（鄉鎮）審核意見：

審核人：      

年    月     日（簽章） 

區、縣（市）復核意見：

復核人：    

   年    月    日（簽章）