河南濟源醫療保險基金檢查政策

　　為切實掌握我市醫療保險基金管理和使用情況，查處違法違規行為，提高基金管理能力，更好地維護基金安全，根據省人社廳《關于印發河南省基本醫療保險基金專項治理工作方案的通知》（豫人社基金[2016]3號、市人社局《關于印發濟源市基本醫療保險基金專項治理工作方案的通知》（濟人社基金[2016]1號）要求，在全市定點醫療機構、零售藥店集中開展醫療保險基金專項檢查，具體通知如下：

　　一、專項檢查目標

　　基本醫療保險基金專項治理以保證基金安全，維護群眾根本利益為目的，以糾正和查出違規違紀問題，完善基金管理監督政策，規范基礎管理，健全監督機制為重點，切實解決工作中存在的突出問題，更好地維護基金安全，確保社會保障功能真正惠及人民群眾。

　　二、專項檢查范圍

　　城鎮職工基本醫療保險基金和城鎮居民基本醫療保險基金（含住院統籌費用、居民門診統籌費用、門診重癥慢性病統籌費用，）管理使用情況；職工醫保個人賬戶使用情況。

　　三、專項檢查內容

　　（一）定點醫療機構

　　1、醫保賬目管理情況。是否建立醫保基金賬目、現金賬目、藥品出入庫賬目等，是否實行電腦記賬，是否存在財務賬目弄虛作假現象，是否按政策標準收取起付線。住院病人住院押金及出院結賬現金負擔管理情況，有無隨意減免費用情況。重點排查住院及門診慢性病發生費用較高的參保就醫人員；住院期間或門診慢性病外出檢查及外購藥品明細、票據。

　　2、醫保病人管理情況。是否按住院標準收治病人，是否存在推諉病人、小病大養、掛床住院、串換藥品、冒名頂替、過度醫療、亂收費等違規違法行為，是否違反醫保政策，存在不正當競爭現象。住院病歷、處方（包括門診統籌處方及重癥慢性病處方）等資料是否記錄詳實、準確、及時，是否存在偽造資料現象。查詢重點病人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關聯度。

　　（二）定點零售藥店

　　重點圍繞藥品的進銷存管理，協議執行情況，銷售價格以及是否存在銷售洗化、生活用品、食品、或串換藥品的行為；是否存在為非定點零售藥店或醫療機構代刷社保卡現象；是否存在變現社保卡現金現象。

　　四、專項治理方式

　　（一）各定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格按照醫保各項政策規定以及服務協議，針對工作中存在的問題開展自查自糾，形成自查報告。若存在違紀行為、違規金額，應分析原因逐項整改并及時將違規資金退還市醫保中心。各定點醫療機構、零售藥店應在5月20日前將自查報告交至醫保中心醫療管理科。

　　（二）市醫保中心將對各定點醫療機構自查情況、整改情況進行核查，主要查看自查自糾是否走過場，存在的問題是否糾正，基金風險隱患是否進行了排查和防范。

　　五、工作要求

　　各定點醫療機構、零售藥店要高度重視，認真做好此項工作，確保不走過場，不敷衍了事，發現問題立即做好自糾工作。對治理中發現參保人員、醫務人員有嚴重違規行為的'，要及時報告市醫保中心。對工作不認真的，不按期完成檢查任務的，處理整改不到位的，將嚴肅追責。對弄虛作假，隱瞞問題的，要依法依規嚴肅處理。

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