2015年山東煙臺生育保險將實現生育醫療費據實結算

　　煙臺市生育保險實現生育醫療費據實結算

　　自2015年1月1日起，煙臺生育保險將實現生育醫療費據實結算。明年參保女職工生育寶寶，具體在生育保險定點醫院如何結算呢?為此，膠東在線采訪了市社會保險服務中心工傷生育保險科的工作人員，并對結算相關流程進行了深入的了解。

　　生育醫療費用實現“零負擔”

　　生育保險將實現生育醫療費據實結算，把因生育引起疾病和生育合并其他疾病一并納入生育保險的支付范圍。屆時，參保女職工生育、妊娠期高血壓綜合征等因生育引起疾病和生育合并子宮肌瘤等生育合并其他疾病發生的醫療費用，將全部實現在定點醫院據實結算。

　　新結算方式的出臺，一改目前我市生育醫療費采取定額標準支付，女職工個人醫療負擔較重的現狀，將很大程度提高參保職工的生育醫療待遇水平，真正實現生育醫療費用“零負擔”，對保障女職工合法權益，具有十分重要的現實意義。

　　生育住院要進行登記

　　參保女職工應選擇我市公布的生育保險定點醫院生育，住院時應首先持身份證或社保卡到定點醫院醫保辦進行登記。進行生育登記既是對參保職工身份的確認，又能保證參保職工獲得協議規定的'良好的醫療服務。

　　定點醫院使用范圍外項目應征得參保職工或其親屬同意。

　　參保職工住院生育，定點醫院應使用生育保險“三個目錄”內的藥品和診療項目。使用目錄范圍以外的項目，應事先征得參保職工或其近親屬的同意，并簽訂書面協議，范圍外項目的費用由參保職工個人負擔。定點醫療未事先征得參保職工或其近親屬的同意，擅自使用范圍外項目的，參保職工有權要求定點醫院承擔相關費用。

　　出院辦理結算要提供相關材料

　　參保女職工生育出院，應首先支付住院醫療費用。待在醫院辦理完嬰兒出生醫學證明和在街道辦理完一孩生育登記本或生育證后，持本人身份證、結婚證、一孩生育登記本(或計劃生育服務手冊、生育證)、嬰兒出生醫學證明(或嬰兒死亡證明)原件(復印件)和住院費用原始票據，到定點醫院辦理結算。

　　哪些費用屬于據實結算的范圍?

　　女職工生育(包括順產和剖宮產)、因生育引起的疾病和生育合并其他疾病(限分娩時)發生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務設施目錄內的醫療費用，均屬于據實結算的范圍。不設起付標準，不規定自付比例。

　　以下醫療費用不在結算的范圍：生育保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍外的費用;實施人類輔助生殖術發生的醫療費用(分娩除外);涉及嬰兒醫療、護理、保健及生活用品的費用;醫療事故、藥事事故及有第三者賠償責任的交通事故的費用;未經審批到我市統籌區域外的醫療機構或非定點醫療機構生育或實施計劃生育手術的費用;在國外或港澳臺地區生育的費用。

　　異地生育要進行審批備案

　　參保女職工申請在異地非定點醫院生育，應向所在地社會保險經辦機構提出審批備案。經審批在異地生育發生的醫療費用，由所在用人單位持上述材料，到所在地社會保險經辦機構辦理限額結算。即異地生育發生的醫療費用在我市規定的3500元的限額標準內據實結算，超過限額標準的，按限額標準結算。

　　其他涉及生育醫療費用結算的規定。

　　職工所在單位參加生育保險并為該職工連續足額繳納生育保險費一年以上(不含補繳的時間)，仍是參保職工享受生育保險待遇的首要條件。生育前，參保職工連續繳納生育保險費不滿一年的，將不能在定點醫院結算費用。另外，產前檢查費也將按定額800元標準，由所在生育定點醫院代發。實施計劃生育手術的醫療費用仍按定額標準支付。

　　生育醫療費據實結算并非“花多少，報多少”，經同意使用的目錄范圍外的費用、床位費等有限額的服務設施費用和涉及嬰兒的費用等均不在報銷的范圍。

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