工傷保險醫療服務協議

時間：2025-04-17 10:50:15 詩琳工傷保險我要投稿

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工傷保險醫療服務協議范本（精選11篇）

　　在現在的社會生活中，協議使用的頻率越來越高，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編收集整理的工傷保險醫療服務協議范本，歡迎大家分享。

工傷保險醫療服務協議范本（精選11篇）

　　工傷保險醫療服務協議 1

　　甲方：___________社會保險經辦機構

　　乙方：___________醫療機構

　　為保障參加工傷保險的工傷職工（以下稱工傷職工）得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》（勞社部發[20__]7號），甲方確定乙方為工傷保險醫療服務機構。經雙方協商一致，特簽訂本協議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應嚴格遵守國家有關法律、法規，認真貫徹執行省（自治區、直轄市）和統籌地區人民政府關于工傷保險的各項具體規定。

　　第二條甲乙雙方有權就工傷保險管理和工傷醫療事項向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　第三條甲方應及時向乙方通報工傷保險醫療服務的有關規定，并在當地有關媒體公布乙方為工傷保險協議醫療服務機構。

　　第四條乙方應有一名機構負責人負責工傷保險醫療服務工作，并要明確專門機構配備專（兼）職管理人員。乙方應結合本機構實際制定具體措施，并及時向本構人員和工傷職工宣傳工傷保險相關政策。

　　第五條甲方應及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規定向乙方撥付應由甲方支付的醫療費用。

　　第六條乙方應利用計算機手段管理，并根據自己有信息按規定做好工傷職工醫療服務、工傷舊傷復發診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據實提供工傷職工的就醫信息。

　　第二章就醫管理

　　第七條工傷保險參保職工因事故傷害或職業病到乙方就醫，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應視同工傷職工為其提供及時有效的醫療服務，所需費用原則上向用人單位收取。

　　第八條工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，乙方應認真審查其工傷證件，發現就診者與所持證件身份不符時應拒絕記賬，暫扣有關證體制改革，并及時通知甲方。

　　第九條工傷職工就醫實行醫療服務費用明細制度，乙方應建立工傷職工電子文檔，內容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。

　　第十條工傷職工就醫，乙方應按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準等有關規定管理，并使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫療專用雙聯處方。門（急）診處方、住院病歷保存年限按照衛生部印發的《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定》執行。

　　第十一條乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出過條件的工傷職工辦理出院手續。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫療記賬，并及時將有關情況通知甲方。

　　第十二條乙方限于技術和設備條件不能診治的工傷職工，需轉往其他醫療機構診療的，應按有關規定向甲方提出轉診建議，并填寫好申請單，聽取用人單位意見，經甲方同意后可辦理轉診手續。

　　第十三條工傷職工認為是舊傷復發到乙方就醫，乙方應查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復發的醫療診斷，并簽署意見，報甲方審定后，列入工傷保險醫療服務管理范圍。

　　第十四條工傷職工需要進行工傷康復的，由協議醫療（康復）機構提出建議，填寫《工傷職工康復申請表》，經甲方核準后到指定的.協議康復機構或乙方的康復科室進行康復。

　　第十五條工傷職工在其他醫療機構所做的檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。

　　第三章費用結算與給付

　　第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。

　　第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫療費用匯總和費用明細清單。

　　第十九條甲方按規定進行審核，將審核結果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付。

　　第二十條工傷職工在乙方診療期間發生以下情況之一的醫療費用甲方不予支付：____________

　　（一）未經甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準規定的醫療費用（搶救除外）。

　　（二）工傷職工診療非工傷引發疾病的醫療費用。

　　（三）在乙方就診因醫療事故所產生的醫療費用。

　　（四）不符合物價政策規定的費用。

　　（五）不符合工傷保險相關法規、政策及本協議所規定的其他醫療費用。

　　工傷職工治療非工傷引發的疾病，按照基本醫療保險辦法處理；在乙方就府發生醫療事故，按照《醫療事故處理條例》執行。

　　第四章附則

　　第二十一條甲方不按規定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協議。

　　第二十二條乙方不按服務協議提供服務的，甲方可以解除服務協議。

　　第二十三條本協議執行期間，國家法律、法規和有關政策規定有調整的，乙方的服務條件、服務內容、法定代表人等發生變化的，甲乙雙方協商可修改本協議，無法達成協議的，雙方可終止協議。甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前３0日通知對方。

　　第二十四條協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

　　第二十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

　　第二十六條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　第二十七條本協議有效期自__年______月______日起至__年______月______日止（1年）。

　　甲方：___________社會保險經辦機構乙方：___________醫療機構

　　（簽章）（蓋章）

　　法定代表人：__（簽名）法定代表人：_（簽名）

　　________年_____月___日________年_____月___日

　　工傷保險醫療服務協議 2

　　甲方：

　　乙方：

　　如下：

　　一、甲方安全責任

　　1、甲乙雙方必須遵守《井架式施工升降機安裝拆卸合同》有關條款，必須完成合同中所規定的工作內容，并承擔相應的責任。

　　2、及時傳達認真貫徹執行國家安全生產法和有關建筑業的法規法則等。

　　3、深入施工現場開展安全檢查，對查出的安全隱患應責令立即排除，重大事故隱患在未排除前，應責令施工作業人員立即停止施工或撤出危險區域。

　　4、井架式施工升降機安裝基礎由甲方嚴格按產品生產廠家提供的基礎圖紙負責進行施工，并由甲方承建工程的監理方或工程業主方技術人員負責人對施工過程和施工質量進行驗收，并做好隱蔽工程驗收記錄，甲方必須在基礎砼符合圖紙要求后才能允許乙方進場作業，否則因此造成的一切安全責任由甲方承擔。

　　5、甲方有權對乙方在施工過程中的安全進行檢查，對查出的.安全隱患發出書面整改通知書。

　　二、乙方安全責任

　　1、乙方在施工前必須編寫安全專項施工方案和應急救援預案，并報監理審批。

　　2、乙方在裝、拆過程中要切實加強安全管理與施工作業人員簽訂安全生產責任書，并為施工作業人員交納工傷保險。

　　3、乙方在進場作業時，其進場人員必須按規定持證上崗。熟悉產品結構與裝、拆施工方案等，嚴格遵守高空作業有關安全規定，因違反有關安全規定而產生的安全責任由乙方自負。

　　4、乙方必須按照JGJ59-99《建筑施工安全標準》進行施工，否則，造成安全責任由乙方自負。

　　5、乙方必須按《電氣作業安全規程》有關規定進行電氣作業，否則因違反規程而造成的一切安全責任由乙方自負。

　　6、乙方提供的一切材料必須齊全，否則因此造成的一切安全責任由乙方負責。

　　三、本合同經雙方面簽字蓋章后生效。

　　四、本合同一式兩份，雙方各執壹份，本合同未盡事宜，雙方另行協商解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：

　　_____年___月__日_____年___月__日

　　工傷保險醫療服務協議 3

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________時許，乙方在地處______市______南北干道的______商住樓建設工地務工時，從1米7高的腳手架上跌落在地受傷。乙方當即被送入______市中醫院治療，現傷已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期間的一切醫療費用。現甲、乙雙方經反復協商，達成一致協議如下：

　　甲方已經支付乙方的治療費由甲方承擔，不得要求乙方返還，也不得作為本次協議書約定支付費用的抵扣項目。

　　甲方除支付乙方從本協議生效之日以前的醫療費用以外(已經支付)，還支付乙方停工留薪期間的`工資、傷殘賠償金(即一次性傷殘賠償金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金)、后續治療費(包括但不限于第二次手術費用)、護理費、住院期間伙食補助費、交通費等一切因此次工傷保險待遇人民幣________元(大寫：________萬元整)。此款在本協議生效時，由甲方向乙方一次性支付。

　　本協議生效后，甲方取得追償權，乙方的相關權利轉讓給乙方。

　　本協議生效之后，甲方與乙方的勞動關系解除，工傷保險待遇給付關系全部解決。乙方不得向甲方或者相關單位提出任何要求。

　　本協議系雙方自愿達成，無任何欺詐脅迫，雙方簽字(蓋印)后即具法律效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　見證人：________________

　　________年________月________日

　　工傷保險醫療服務協議 4

　　甲方：______________乙方：______________

　　法定代表人：_________________身份證號碼：_________________

　　由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期間因為_____________(寫明原因)不慎發生傷害事故，________________(寫明受傷的地方)受傷，受傷程度：_________________級。

　　事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。_____________年__________月__________日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

　　2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣___________________元(大寫：________________)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的'權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式_____份，甲乙雙方與中間人各執_____份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：__________________公司乙方：______________中間人：______________法定代表人：______________

　　聯系電話：_____________聯系電話：_____________聯系電話：_____________

　　日期：_________年_____月_____日日期：_________年_____月_____日日期：_________年_____月_____日

　　工傷保險醫療服務協議 5

　　甲方：_________________

　　法定代表人：_________________

　　委托代理人：_________________

　　乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的`關系)。

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：_________________

　　甲方單位員工，因工作原因于年月日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：_________________

　　父親：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日職業_________家庭住址：_________

　　母親：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日職業_________家庭住址：_________

　　妻子：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日職業_________家庭住址：_________

　　子女：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日職業_________家庭住址：_________

　　為妥善處理死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補助金元;

　　四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣元。

　　四、付款方式和付款時間：

　　五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　甲方(蓋章) ___________

　　法定代表人(簽章) ___________

　　乙方(簽章) ___________

　　____年_____月_____日

　　工傷保險醫療服務協議 6

　　申請解除或終止勞動(聘用)關系方(傷殘職工，以下稱甲方)：_______________

　　姓名：_______________

　　性別：_______________

　　身份證號碼：_______________

　　職業、工種或工作崗位：_______________

　　通訊地址：_______________

　　聯系電話：_______________

　　郵政編碼

　　申請解除或終止勞動(聘用)關系方(用人單位，以下稱乙方)：_______________

　　單位全稱：_______________

　　法定代表人：_______________

　　身份證號碼

　　委托代理人：_______________

　　身份證號碼

　　通訊地址：_______________

　　聯系電話：_______________

　　郵政編碼

　　終止工傷保險關系方(社會保險經辦機構，以下稱丙方)：_______________

　　單位全稱：_______________

　　法定代表人：_______________

　　身份證號碼

　　委托代理人：_______________

　　身份證號碼

　　通訊地址：_______________

　　聯系電話：_______________

　　郵政編碼

　　依據《工傷保險條例》(國務院令第586號)等有關政策規定，上述三方就終止工傷保險關系經協商同意自愿達成如下協議：

　　一、甲乙雙方當事人同意解除或終止勞動關系，終止勞動關系的.時間為______年______月______日。

　　二、本協議書生效后，由乙方一次性支付給甲方一次性傷殘就業補助金人民幣萬仟佰拾元角分(￥：_______________)，由丙方一次性支付給甲方一次性醫療補助金人民幣萬仟佰拾元角分(￥：_______________)。

　　三、本協議書生效后，已領取一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金的，三方終止工傷保險關系，用人單位和社保經辦機構不再支付甲方的工傷保險待遇。

　　四、甲、乙、丙三方無其他爭議。

　　五、三方需要補充的其他事項，另行約定。

　　六、本協議經三方簽字并送達后即具有法律效力。

　　七、本協議一式三份，甲乙丙方各執一份。

　　甲方：_______________(簽字、手印)

　　乙方：_______________(簽章)

　　法人代表：_______________

　　______年______月______日

　　丙方：_______________(簽章)法人代表：_______________

　　______年______月______日

　　工傷保險醫療服務協議 7

　　協議人：__________________廠(以下簡稱甲方)

　　協議人：______________(以下簡稱乙方)

　　乙方于20__年被甲方聘為該廠工人。20__年8月3日上午，乙方在工作的'車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。20__年8月3日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：_

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整( 元);

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　工傷保險醫療服務協議 8

　　協議人：__________________(以下簡稱甲方)

　　協議人：______________(以下簡稱乙方)

　　乙方于_年被甲方聘為該廠工人。_年_月_日上午，乙方在工作的'車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。_年_月_日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：_

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整(48000.00元)；

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　____年_____月_____日

　　工傷保險醫療服務協議 9

　　甲方：_______________(姓名)

　　身份證號碼：_______________

　　乙方：___________有限公司

　　雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上，就甲方工傷保險待遇賠償一事，經友好協商，達成如下一致意見：____________

　　雙方勞動合同于_______________年_______________月_______________日解除。

　　乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金_______________元、一次性工傷醫療補助金_______________元、一次性傷殘就業補助金_______________元。上述款項由乙方于_______________年_______________月_______________日之前一次性支付給甲方。

　　雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢，今后雙方不再與任何爭議，如有權利，互相放棄，如有義務，互不承擔。

　　本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_______________

　　日期：_______________

　　乙方：_______________

　　日期：_______________

　　工傷保險醫療服務協議 10

　　甲方：_______________公司

　　乙方：____________(身份證號：___________)

　　乙方于_________年_____月被甲方聘為公司員工。_________年________月_____日乙方在工作的'車間沒有認真按規程操作，私自將染缸由自動改為手動，在壓力和溫度沒有達到開缸安全要求時就將染缸打開，同時沒有按公司規定穿戴水皮裙防護，導致被燙傷。事發后，甲方及時將乙方送到醫院住院治療_____日，并支付了住院期間醫療、護理、伙食、停工補助及陪護等相關所有費用，乙方現已痊愈。為解決乙方工傷治愈出院后的理賠事宜，甲、方雙方本著自愿平等協商的原則，達成以下協議：

　　一、雙方同意由甲方一次性賠償乙方入院治療、出院和評殘后至今所有各項費用包括傷殘補助金、就業補助金、工傷醫療補助金和停工工資補貼等共計________________元，大寫為：_______________人民幣________萬_____仟_____佰_____拾_____元_____角整。

　　二、乙方領取上述款項后，不再以任何理由向甲方提出任何賠償要求。

　　三、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________