曾用名

　　無（有則如實填寫）

　　出生日期

　　××年××月××日

　　籍 貫

　　按照戶籍填寫具體到區、縣

　　民 族

　　如實填寫

　　現在家庭

　　住址

　　山東省菏澤市xx區xx路xx號（如實填寫）

　　是否華僑

　　僑居何處

　　否

　　（有則如實填寫）

　　本人身體

　　良好（健康）（有其他疾病則如實填寫）

　　何時何地經何人介紹加入共產黨或共青團

　　××年××月在××（地點）經×××（介紹人姓名）介紹加入中國共產黨（共青團）

　　健康狀況

　　婚否？對方姓 名、政治面貌、現在何處、任何職

　　未婚填“否”

　　已婚填“×××（配偶姓名），中共黨員（共青團員，群眾），現在××（地點）××（單位）任××職務”

　　家庭經濟狀況及主要來源

　　父母工資，經濟狀況良好（一般）

　　其它情況則如實填寫

　　何時何地因何原因受過何種獎勵或處分

　　××年××月于山東理工大學獲××獎（獎學金、榮譽稱號等）

　　無處分

　�。ㄓ袆t填“××年××月于山東理工大學因×××受到××處分”）

　　只填寫大學期間的，輔導員負責審核！

　　自何年何月起至何年何月止

　　在何地、何校（或單位）

　　學 習（或任何職）

　　證明人

　　現在何處

　　×年×月——×年×月

　　×省×市×小學學習 小學

　　×××（姓名）

　　現在××（地點）

　　×年×月——×年×月

　　×省×市×中學學習 初中

　　×××（姓名）

　　現在××（地點）

　　×年×月——×年×月

　　×省×市×中學學習 高中

　　×××（姓名）

　　現在××（地點）

　　×年×月——×年×月

　　山東省淄博市山東理工大學建筑工程學院學習 本科

　　×××（姓名）

　　現在××（地點）

　　家庭主要成員情況（請根據個人的實際情況填寫）

　　姓名

　　年齡

　　與本人關系

　　政治面貌

　　何地何單位任何職

　　有何聯系

　　XXX

　　50

　　父子（女）

　　群眾

　　山東青島平度市達瓦鎮務農

　　經常

　　XXX

　　48

　　母子（女）

　　群眾

　　山東青島平度市達瓦鎮務農

　　經常

　　XXX

　　25

　　姐弟（妹）

　　中共黨員

　　青島大學任教

　　經常

　　XXX

　　24

　　兄弟（妹）

　　共青團員

　　北京大學碩士在讀

　　經常

　　國內外主要社會關系的姓名，在何處從事何種職業，關系如何

　　本欄目可以根據自己實際情況填寫，沒有填寫“無”

　　自我鑒定：（可參考就業推薦表中的自我鑒定）

　　畢業生要參照專業教學計劃對學生的具體要求，認真回顧入學以來在校的學習情況，實事求是地對自己在德、智、體、能等方面的發展情況和表現做出全面鑒定，肯定成績，找出存在的主要缺點、問題，明確今后努力的方向。

　　要求：內容全面，字跡工整，篇幅盡可能寫滿本格！

　　本人簽名

　　2014年6月18日

　　班

　　組

　　鑒

　　定

　　班委要根據個人實際情況和小組評議的意見，概括地、實事求是地反映和評價每位同學在校期間德、智、體等各方面的表現，提出鑒定意見，要避免畢業生鑒定出現千人一面的現象。

　　要求內容充實、字跡工整。

　　班組長簽名×××

　　（班長簽名）

　　2014年6月19日

　　學

　　校

　　組

　　織

　　意

　　見

　　該項由學生處統一填寫！

　　公 章

　　2014年6月20日

　�。�時間由學生本人按上面日期填寫）

　　畢業實習

　　單位 和

　　主要內容

　　如實填寫

　　畢業論文

　　題目 或

　　畢業設計

　　如實填寫

　　有何特長

　　如實填寫

　　懂何種外語

　　程度如何

　　如實填寫

　　如“英語 通過CET6級”

　　本人工作志愿

　　如實填寫

　　學校審查意見

　　該項空著，不用填！