住院請假條

時間：2022-08-06 07:29:46 請假條我要投稿

住院請假條模板

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住院請假條模板

　　住院請假條模板一

　　住院部：

　　患者xx(住xx床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他xx)，請假時間為：xx年xx月xx日xx點xx分至xx年xx月xx日xx點xx分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的'不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負，與醫(yī)院無關(guān)。

　　請假人：xx

　　與患者關(guān)系：

　　聯(lián)系電話：

　　年xx月xx日

　　住院請假條模板二

　　xx醫(yī)師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

　　特此申請.

　　患者本人(簽名+指模)：

　　電話：

　　同意醫(yī)生：

　　時間：xx年xx月xx日xx時

　　住院請假條模板三

　　患者：xx

　　性別：xx

　　年齡：xx

　　科別：xx

　　床號：xx

　　住院號：xx

　　請假外出事由：xx;

　　外出去向：xx

　　外出時間：月日分

　　預(yù)計回院時間：日分

　　可聯(lián)系電話：xx

　　實際回院時間：xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的'，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101xx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負責(zé)。

　　患者(親屬、代理人)簽名：xx

　　與患者關(guān)系xx

　　聯(lián)系電話xx

　　值班醫(yī)師：xx

　　護士簽名：xx

　　時間：xx年xx月xx日xx時xx分