臨終前自我決策權有效性探究論文
自我決策權是人的自主權的一部分。當自我不完善時，自主就不能充分實現，自我決策權就容易被忽略。現代醫學讓我們得以在很多時候比以往更清晰的判斷死亡的來臨，一個人何時進入臨終階段，可以借助醫學進行科學的判斷; 一個人何時將會死亡，可以借助醫學進行科學的預測。不僅如此，發達的醫學科學技術也幫助許多人推遲了死亡，或者說，延長了生命。在人生最后一個階段里特別是患不可治愈疾病的終末期，因為人的自主行為能力不同程度受限，人的自我決策權面臨著艱難的挑戰。
1 自我決策權的概念
人對自己的身體有支配的權利。無論是從法律角度還是從道德角度還是從一般的社會文明角度出發，人都在相當自由的范圍內有規劃自己生活的權利。人對身體的支配和對生活的規劃，在實踐中都體現為某種決策，這種由我做出的對我的決策，可以稱為自我決策。因此，可以把人支配自己的身體和規劃個人生活的權利，稱為自我決策權。
自我決策權是人的自主權的一部分。醫療語境中的患者的自主決策權，是自主權更具體的體現，指“患者對即將發生于自身的侵襲性醫療行為按自己的獨立意志為同意、拒絕和選擇等的權利。”自我決策權與自主決策權二者實質上都是對自主權的描述，滿足的是人本有的對自由的需求。二者存在表達上的區別，自主決策權強調的是決策的自主權，而自我決策權強調對自我的決策權。
自我決策權不是一個狹義的法律上的權利概念，而是從人的正當合理需要應該得到滿足、受到保護的意義上講的一個廣義的權利概念。它是基于人的自主行為能力而發揮作用的。是否有能力行使這一權利，不影響對這一權利的擁有。法律會出于維護公民權利的目的，在某些情況中，限制自我決策權。這種限制是對自我決策權的保護而非否定。只有在最嚴厲的刑罰——死刑中才會出現法律剝奪自我決策權的情況。如法律界定的限制民事行為能力人和無民事行為能力人，即未成年人和不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人，他們的決策權是由監護人代理的，為他們行使決策權是監護人責任的一部分，法律沒有剝奪他們的決策權。而是他們自身的自主行為能力，破壞了他們的自我決策的有效性，因而破壞了其自我決策權。法律通過指定監護人，保護了他們的決策權。
2 自我決策權的成立基礎
自我決策權是以人的本質為基礎而成立的。人是社會歷史性存在的生物實體。人的生物屬性特征，特別是人腦的特殊功能給了人自我意識，思維判斷能力，是自我決策的能力基礎。人的社會屬性要求人不僅要對自己負責，也要對他人負責，這種責任是對自主的`承認，自我決策是自主的實現方式，自主必須有權利以自我決策的方式來實現，才使責任成為可能。人是歷史性的存在，人不是孤立的存在于某個時間片段中的，人總是基于其生存的歷史而存在于當下，人通過自我決策來把握其歷史的發展走向，人必須有自我決策權才能在歷史的過程中是其所是。
對一個健康的成年人來說，行使自我決策權毫無障礙，因為一個健康的成年人，既有完善的自主，又有完備的行為能力，因此他的自我決策可以自為的保障其有效性。而在臨終階段，人的自主和行為能力都有可能受到了損傷，這樣的特殊情況，會使自我決策權的行使變得艱難。通常情況下，對身體的支配是由腦來完成的。腦的獨特功能使人有自我意識、分析、判斷等思維能力。一個人的自我意識分析判斷產生一個決策，成為一種意愿，支配著自己的身體運動。但是，自主能力的不完善會損害決策的形成，行為能力的不完善會損害決策的執行。
對于一個有理性自主的自我來說，當其有行為能力時，可以自為的保障其自我決策得到執行，從而維護其自我決策權。當其行為能力有損時，他人應當尊重其理性自主，以能彌補其受損的行為能力的方式幫助其實現自我決策，從而維護其自我決策權。自我決策權，作為來自人的本質的權力，是人的基本權利。有觀點認為，“生命權作為個人一切權利的基礎，放棄生命則意味著放棄所有基本權利。”生命是人享有一切權利的基礎，但是生命權和自我決策權都是人的基本權利，它們的地位是平等的，即使放棄生命也并不意味著對所有基本權利的放棄，因為不同的權利其實現方式是不同的。
3 自我決策的有效性
一個人的自我決策是否有效，要基于其自主行為能力來進行判斷。一個有效的自我決策必須是基于充分自主的。盡管人在本質上有諸多屬性，但是這些屬性是統一于人的生物實體的。大腦的運作是精密而又復雜的，促成一個自我決策的因素可能是繁雜的。充分自主需要自我意識作為基礎，能區分“我”與他人，有自我意識，才能把“我”作為主體，把“非我”作為客體，做出分析、判斷，進行思維。思維存在感性思維和理性思維兩種明顯不同的方式，在分析判斷的思維過程中，感性因素和理性因素都會參與決策的形成。自主就是由自我來決定哪些因素被采納，只有當理性因素和感性因素在決策過程中取得平衡后形成的決策，才可以說是一個充分自主的決策。也就是說，做出自我決策的自我，必須是一個完整的自我，不能僅僅是自我的某一個方面。一個感性因素占居主導地位做出的自我決策，是沖動的、情緒化的，應該被視為不具有效性的，不予執行。在患者做出自我決策的過程中，他人可以為患者的決策提供建議，或對患者的決策提出意見，患者對這些建議與意見是否采納，仍然必須是患者自主的決定。
他人的判斷可以干預患者的決策，但是不能代替患者的自我決策。除非他人受患者自主的委托，成為患者的決策代理人。在委托中實現的患者的自主，使代理人的決策成為了患者意愿的延伸。一個有效的自我決策必須是可以實踐的。自我決策是自己對自己身體的支配，和自己對自己生活的規劃，是一種實踐活動。如果無法實踐，自我決策也就喪失了其意義，因而可以稱其無效。這里的實踐是指決策在科學上是可能的，在客觀條件下是可行的。而不是指自我的親身實踐，決策主體是否有能力踐行其決策并不影響其自我決策的有效性。
4 臨終自我決策權的有效性
臨終自我決策，是指關于支配臨終階段的身體、規劃臨終階段的生活的自我決策，包含但不僅限于醫療決策。隨著現代醫學技術的發展，越來越多的人在醫療情境中進入臨終狀態，人的自我意識不統一于人的生物實體而存在的狀況發生的越來越多，也越來越明顯，特別是在臨終階段，生物屬性生命的死亡可以遠在自主能力乃至自我意識喪失，即人格生命死亡很久以后。這一特殊階段的自我決策，對生命存亡有特別重大的影響，因而臨終自我決策權與此前其他人生階段的自我決策權有所不同。特別是臨終患者因其特殊的生理狀況，而處在一種自我決策權脆弱易受侵害的弱勢地位，需要特別維護。
臨終自我決策權的有效性要面對兩個特別的問題: 一是過去的自主做出的自我決策對現在的身體的支配是否正當; 二是可能危害生命的自我決策是否應該得到執行。1993 年Ronald Dworkin 提出Margo 的案例是包含這兩個焦點問題的典型案例。
4. 1 對第一個問題的回答
人是歷史性的存在，人在不同的時空中有不同的自主。當下時空中的自我決策，是基于歷史、考慮未來而做出的，對身體或生活的作用可能發生于決策的當下乃至未來。過去的自我決策會被當下的自我決策所取代，因為當下的自我，比過去的自我，占有更多自主判斷所需的信息; 比過去或未來的自我，與當下的身體關系更緊密。一個有效的自我決策，如果沒有一個新的有效的自我決策來取代，應該在其決策自身劃定的條件下始終有效。對喪失了自我意識、自我行為能力的臨終患者來說，他過去所做的有效的自我決策，在其決策自身劃定的條件下對現在的他仍然有效。像我們有權利對我們的財產進行未來規劃決策一樣，我們更有權利對我們的身體和生活進行未來規劃決策，除非我們改了主意，否則之前的決策始終是有效的。一種觀點認為，在沒有親身經歷的時候，用設想的方式作出的決策，與親身經歷后所作的決策可能是不一致的，因此預想的決策是不可靠的。顯然這種觀點來源于實踐的人生經歷，有其合理性。
但是首先，預想的決策并不總是不可靠的，特別是對臨終階段的自我決策。自我一旦開始思考對自己生命最后階段的身體和生活的決策，因其對生命存亡和對自我實現都具有重大影響，所以這些決策必然是自我經過慎重的思考判斷才做出的，比其他自我決策更加深思熟慮。如果決策過程中確實對某些因素欠缺考慮，因而稱這個決策為草率的決策，懷疑其有效性，修改建議也只有被新的自我采納才可稱之為有效的自我決策。
其次，在主體仍然有能力做出自我決策的情況下，即使一個有效的自我決策是不可靠的，也只有新的有效的自我決策才有資格取代原來的自我決策。自我決策可能會因為不同人生階段自主行為能力的不同，而存在執行結果與預期結果相符程度不同的差別。人處在不同的人生階段中，自我決策的能力有所不同，但是這并不影響人始終擁有自我決策權。
最后，不存在過去的自我決策對現在的身體和生活的“綁架”。“綁架”在這里即是意為違背自主的一種引申義。如果與現在的“我”的身體同時空存在一個“我”的自我意識能做出有效的自我決策，新的自我決策自然會取代過去的自我決策支配現在的身體、規劃現在的生活。如果對現在的“我”的身體來說，已經不存在一個與之同時空存在，能做出有效自我決策的自我意識，即同時空內沒有一個自我意識可以宣稱對這個身體的所有權。“我”的身體也因為還是“我”的身體而不是“我”的尸體所具有的生命，而服從于“我”的自主權而非其他權威。這時，“我”的自主只能來自過去。在這個“我”與“我”的身體在時空中相分離的特殊階段，因為沒有一個現在的自我，也就不存在的現在的自我決策，過去的自我決策不存在一個可“綁架”的對象。
過去的自我，因為沒有現在的自我與之相對，而成為了自我的最終代表。這不是一個純粹理性的自我，而是一個借助理性分析，綜合感覺經驗，以預想的方式，跨時空呈現的自我。例如反對認可Margo 預先醫療指令書的有效性的哲學家認為，癡呆癥患者的個人同一性已經發生改變，因此患病前的患者A和患病后的患者 A'實際上成為了不同的人。當他人為患者做決定時，應該滿足患者的最佳利益。也就是說，A 應該根據A'的最佳利益進行選擇，如果A 的選擇滿足了自己的意愿，而違背了A'的最佳利益，那么A 的預先醫療指令書應該是無效的。這種觀點忽視了A' 的最佳利益正是滿足A的自我實現，遵從A 有效的自我決策。A 的預先醫療指令書只有在A 作出這一系列關于醫療的自我決策時，不充分自主，或這些決策不可實踐時，才是無效的。因此，一個過去做出的對現在身體和生活的有效自我決策，在沒有新的有效自我決策取代時，始終是正當的。
4. 2 對第二個問題的回答
通常情況下，人是一個整體，人的人格生命和生物學生命是統一在一起的。但是存在二者發生沖突的特殊情況。特別是在臨終階段，如果繼續維持生物學生命有悖于人格生命有效的自我決策，應該優先尊重人格生命，維護人的自我決策權。
人的生物學生命是人的人格生命的基礎。人格生命也可以理解為自我意識與自主，是建立在生物學生命形上的生命。生物學生命因為對人格生命來說處在這樣的基礎性地位而重要和珍貴。如果我們信仰人格生命不死的某種宗教，生物學生命的重要性，就只能轉而以賦予人格生命不死的能力的神的要求為支撐。如何對待生物學生命，將完全遵從于宗教教義，神讓人如何對待自己的身體，人就如何對待自己的身體，神能讓人的人格生命或者說靈魂不死，神因為如此掌握著生命而具有權威。對于沒有宗教信仰的人來說，人格生命在成長中有了自己所認可的人生觀、世界觀、價值觀成其信念，人因其人格生命的不同而具有獨特性，自我從這個角度上才得以實現，生物學生命不過是為人格生命而服務的。
在人的發展階段，人的人格生命有很大的成長空間，此時的自我實現必須考慮接下來的發展，保護生物學生命即是保護人格生命的成長空間。在人的臨終階段，生物學生命不能再為人格生命提供成長空間，人的人格生命不能再成長，只能自我實現。這時候如果違背人格生命有效的自我決策繼續維持生物學生命，既違背了人的自主，侵害了自我決策權，也破壞了人的整體性，為了生物學生命而阻止人格生命的最后的自我實現，破壞了人完整的自我實現。因此，在臨終階段，即使可能危害生命的有效自我決策，也應該得到認可。但是執行的具體方法仍然必須是符合法律與道德的。
5 臨終自我決策權有效性的保障
第一，臨終自我決策權的有效性，來自有效的臨終自我決策。有效的臨終自我決策，應該早在臨終階段來臨前開始。因為臨終自我決策是關于生命與自我實現的重大決策，越早開始籌劃，越有充分的時間不斷思考和完善，為決策的實現做準備。同時必須參考專業人士的意見，不武斷決策，更不盲目決策。
第二，臨終自我決策權作為自主權的一部分有其特殊性，其倫理正當性需要經過討論。得到倫理學上的認可才能保障其有效性。筆者在文中所提出的觀點，僅僅是作為一種觀點參與到對臨終自我決策權的討論之中。臨終自我決策權仍然是一個有爭議的開放性問題。只有經受得住討論，才有可能得到認可，只有得到認可才有可能實現，只有能實現的權利才是有效的。對臨終自我決策權討論的過程，也正是其中尊重自主的道德原則進一步深入人心的過程。
第三，臨終自我決策權需要法律的規范。在法律框架內行使的權利，才能彼此和諧，受到保護。臨終自我決策權在法律中有許多種體現方式，它可以包含于自主權，統一于患者的知情同意權、自主決策權，細化為患者的預先指示權等名稱不同的權利。只有當法律不斷完善規范了臨終自我決策權，其有效性才能得到法律的保障。
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