工傷工亡如何報銷

　　一、醫療費及相關

　　1、計算標準

　　醫療費=治療費+藥費+住院費等費用

　　2、 操作流程

　　治療工傷所需費用，先由受傷者所在單位墊付。經勞動和社會保障部門認定為工傷后，參加工傷保險統籌的，對已發生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用，由用人單位向經辦機構申報結算;繼續發生的符合工傷保險基金支付范圍的費用由經辦機構向工傷保險協議合作醫療機構結算。

　　3、報銷工傷醫療費用必備材料

　　(1)工傷認定通知書、診斷證明;

　　(2)工傷者本人身份證復印件;

　　(3)門診病歷復印件、收費發票、處方復印件及相關檢查、化驗單據復印件;

　　(4)住院病歷復印件，住院證、出院證;

　　(5)出院費用清單、每日清單、住院收費發票;

　　(6)經辦機構認為需要的其他相關材料。

　　4、其他要點提示

　　(1)工傷規定的用藥范圍比醫保的要廣很多。

　　(2)工傷一般是由工傷基金來支付住院費的，它沒有起付線，也不需要自己承擔百分之多少的比例。

　　(3)一些貴重的進口藥品或者材料，工傷基金一般是不報銷的，這些費用由單位支付。

　　(4)用人單位沒有給勞動者繳納工傷保險的，以上費用由單位賠償。

　　(5)工傷發生地在外省市，并在外省市進行治療的醫療費用可回本市進行報銷。等待病情穩定后，相關治療需回本市，在本市醫保定點醫院進行治療。

　　二、康復費及相關問題

　　1、待遇標準

　　按照《工傷保險條例》和各省的工傷實施辦法及相關規定享受工傷職工停工留薪期待遇。已經評定傷殘等級的，原享受的工傷保險待遇或者工資福利待遇不變。

　　2、費用報銷

　　3、其他情況可參考《工傷康復服務規范(試行)》

　　三、伙食補助費及相關問題

　　1、計算公式：伙食補助費= X元*Y日

　　2、根據《工傷保險條例》，具體標準由各統籌地區人民政府制定

　　3、只能計算住院期間的，所以筆者常常將“伙食補助費”稱為“住院期間伙食補助費”。換言之，伙食補助費的報銷是以當次住院醫療費報銷為前提，如果二者核對不上，仲裁委(法院)一般都是不予支持的。這個道理與下邊將要列舉到的交通食宿費是一個道理，但是總是容易被人忽略。

　　四、交通食宿費及相關問題

　　1、參加工傷保險的，由工傷保險基金支付，未參加工傷保險的，由用人單位支付。

　　2、工傷保險基金僅支付工傷職工到統籌地區以外就醫的.交通與食宿費，按照票據報銷，計算公式為：

　　伙食補助費=X元*Y日

　　食宿費=X元*Y日

　　3、工傷從業人員治療非工傷引發疾病的，一般不享受工傷保險住院伙食補助費。

　　4、關于交通食宿費每個省份都有具體規定，筆者經常代理的陜西、河南兩省案件差異就有很多，甚至于同一省份的不同地市之間都有差異。譬如：停工留薪期內和停工留薪期外標準是否一致、城市內交通費用是否屬于報銷范圍、住院之前的等待期是否應予以報銷等等問題。建議相關部門盡快統一規定。

　　五、護理費及相關問題

　　1、停工留薪期內：生活不能自理的工傷職工需要護理的，由所在單位負責。

　　傷殘等級評定之后：工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。各地規定不一。

　　2、所謂“由所在單位負責”的意思是：要么單位聘請護工(聘請費用當然由單位承擔)，要么單位按上述標準支付護理費給工傷員工(用于補償員工家屬承擔護理工作的誤工損失)。

　　3、生活自理障礙依據進食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動等五項條件進行劃分，五項均需護理的，定為生活完全不能自理;五項中三項需要護理的，定為生活大部分不能自理;五項中一項需要護理的，定為生活部分不能自理。

　　六、停工留薪期工資、待遇及相關問題

　　1、期限：停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。

　　2、停工留薪期的具體待遇：

　　(1)停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

　　(2)停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

　　(3)生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

　　(4)一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金和供養親屬撫恤金的待遇

　　3、停工留薪期內因工傷死亡，按照工亡待遇對待;特殊情況下停工留薪期用人單位和勞動者可自行約定

　　七、傷殘輔助器具費用及相關問題

　　1、工傷職工因日常生活或者就業需要，必須安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅、拐杖等輔助器具，或者輔助器具需要維修、更換的，由簽訂服務協議的醫療、康復機構提出意見，經勞動能力鑒定委員會確認，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

　　2、輔助器具配置證明由勞動能力鑒定委員會作出;配置標準勞動者和用人單位雙方應該聽取配置機構的建議，另外也可以選擇專業的假肢矯形機構進行鑒定。

　　八、一級至四級傷殘待遇及相關問題

　　(一)支付一次性傷殘補助金計算公式：

　　1、一級傷殘=本人平均工資*24個月

　　2、二級傷殘=本人平均工資*22個月

　　3、三級傷殘=本人平均工資*20個月

　　4、四級傷殘=本人平均工資*18個月

　　(二)按月享受傷殘津貼計算公式：

　　1、一級傷殘=本人平均工資*90%

　　2、二級傷殘=本人平均工資*85%

　　3、三級傷殘=本人平均工資*80%

　　4、四級傷殘=本人平均工資*75%

　　注：

　　(1)本人平均工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資(不含受傷當月)。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

　　(2)依據《工傷保險條例》的規定，一次性傷殘補助金從工傷保險基金中支付。用人單位未參加或者未按時繳納工傷保險費，職工發生工傷的，則由該用人單位全部承擔。

　　(3)傷殘津貼根據社會經濟發展狀況，經常會有調整，注意關注各省勞動部門的通知。

　　九、五級、六級傷殘待遇及相關問題

　　(一)一次性傷殘補助金：

　　1、五級傷殘=本人平均工資*16個月

　　2、六級傷殘=本人平均工資*14個月

　　(二)傷殘津貼

　　1、五級傷殘=本人平均工資*70%

　　2、六級傷殘=本人平均工資*60%

　　(三)一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金

　　勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。根據《工傷保險條例》一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

　　注：(1)關于一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金和解除勞動合同經濟補償金能否兼得的問題，實務界和理論界都爭論不一。建議仲裁(起訴)前了解當地情況，酌情提出仲裁(訴訟)請求

　　(2)勞動者在領取一次性工傷醫療補助金后工傷復發的，實務界多數認為勞動者無權再次就后續因工傷可能產生的費用主張權利，用人單位有權拒絕支付工傷復發所產生的費用

　　(3)實務中大多數認為工傷職工達到法定退休年齡辦理退休手續的，不享受一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。

　　十、七級至十級傷殘待遇

　　(一)一次性傷殘補助金：

　　1、七級傷殘= 本人平均工資×12個月

　　2、八級傷殘= 本人平均工資×10個月

　　3、九級傷殘= 本人平均工資×8個月

　　4、十級傷殘= 本人平均工資×6個月

　　(二)一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金

　　勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。根據《工傷保險條例》一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

　　十一、工傷死亡賠償標準及相關問題

　　依據《工傷保險條例》第三十九條規定，職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。

　　故員工因工死亡的，近親屬可獲得三項費用，喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。

　　(一)一次性工亡補助金

　　1、標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

　　2016年國家統計局最新公布數據：2015年度全國城鎮居民人均可支配收入為31195元。因此，2016年度一次性工亡補助金標準為 31195元×20=623900元(全國統一)

　　2、關于一次性工亡補助金的性質和分配方式，法律沒有明確規定。《工傷保險條例》第三十九規定：職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金除領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金，近親屬還可以領取一次性工亡補助金。但關于近親屬的范圍存在爭議，實務中一般參照《繼承法》法定繼承人的第一順位繼承人，即：配偶、父母、子女。

　　3、近親屬對工亡補助金原則上應按照均等份額分割該筆款， 但亦有觀點認為死亡賠償金分割時應考慮當事人與死者的親密程度、生活狀況、是否需要死者撫養等因素分割。筆者統計過多起案例，司法裁判中遵循前者較多。

　　(二)喪葬補助金

　　喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資;

　　(三)供養親屬撫恤金

　　1、供養親屬的范圍

　　依據《因工死亡職工供養親屬范圍規定》，因工死亡職工供養親屬，是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。子女包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女;父母，包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母;兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關系的繼兄弟姐妹。

　　2、供養親屬申請供養親屬撫恤金的條件

　　供養親屬依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規定申請供養親屬撫恤金：

　　(1)完全喪失勞動能力的;

　　(2)工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

　　(3)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

　　(4)工亡職工子女未滿18周歲的;

　　(5)工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;

　　(6)工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;

　　(7)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。

　　3、供養親屬撫恤金支付期限

　　領取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：

　　(a)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

　　(b)就業或參軍的;

　　(c)工亡職工配偶再婚的;

　　(d)被他人或組織收養的;

　　(e)死亡的。

　　4、供養親屬撫恤金的支付標準

　　配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。

　　5、供養親屬撫恤金的年限

　　法律沒有明確規定，在司法實踐中借鑒《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》關于被扶養人生活費計算方法，對供養親屬撫恤金的年限加以確定。