臨床執業醫師內科學—上消化道出血的診斷
【上消化道出血的診斷】
（一）上消化道出血診斷的確立
根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：
1.排除消化道以外的出血因素
（1）排除來自呼吸道出血：咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱《診斷學》有關章節。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。
（3）排除進食引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢問病史可鑒別。
2.判斷上消化道還是下消化道出血
嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間內大量出血亦可表現為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應在病情穩定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查除非見到胃液中有膽汁而無血，否則僅見無血不能除外上消化道出血，這一方法一般適用于病情嚴重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留時間久亦可表現為黑糞，這種情況應先經胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關檢查。
（二）出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷
據研究，成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗出現陽性，每日出血量50～100ml可出現黑糞。出血量超過400～500ml，可出現全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現。
急性大出血嚴重程度的估計最有價值的`標準是血容量減少所導致周圍循環衰竭的臨床表現，而周圍循環衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因此，對急性消化道大出血患者，應將對周圍循環狀態的有關檢查放在首位，并據此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標，需進行動態觀察，綜合其他相關指標加以判斷。網站收集如果患者由平臥位改為坐位時出現血壓下降（下降幅度大于15，-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于l0次／分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次／分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態，屬嚴重大量出血，需積極搶救。
應該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內容物與糞便，因此不可能據此對出血量作出精確的估計。此外，患者的血常規檢驗包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計出血量的參考。
（三）出血是否停止的判斷上消化道大出血經過恰當治療，可于短時間內停止出血。由于腸道內積血需經數日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續出血的指標。臨床上出現下列情況應考慮繼續出血或再出血：①反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環衰竭的表現經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高。
（四）出血的病因診斷過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。
1.臨床與實驗室檢查提供的線索
慢性、周期性、節律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應激狀態者，可能為NSAID潰瘍或應激性潰瘍或急性糜爛出血性胃炎。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。但應指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1／3患者出血實系來自消化性潰瘍、門脈高壓性胃病或其他原因。對中年以上的患者近期出現上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應警惕胃癌的可能性。
肝功能試驗結果異常、血常規白細胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。
2.胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。
胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后24～48h內進行，稱急診胃鏡檢查。一般認為這可提高出血病因診斷的準確性。急診胃鏡檢查還可根據病變的特征判斷是否繼續出血或估計再出血的危險性，并同時進行內鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先補充血容量、糾正休克、改善貧血，并盡量在出血的間歇期進行。
3.X線鋇餐檢查
X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者，但對經胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數天后進行。
4.其他檢查
選擇性動脈造影、放射性核素99m锝標記紅細胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。由于胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查少應用于上消化道出血的診斷。
（五）危險性預測
據臨床資料統計，約80％-85％急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內自然停止。僅有l5％-z20％患者持續出血或反復出血，而主要是這類患者由于出血并發癥而導致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監護和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點。提示預后不良危險性增高的主要因素有：①高齡患者（>60歲）；②有嚴重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；③本次出血量大或短期內反復出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；⑤消化性潰瘍伴有內鏡下活動性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。
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