中醫執業醫師資格考試病案匯總之血證（四）
吳X X，女，73歲，退休，2003-2-12入院。患者自1996年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板60x109／L，未重視。三天前起發現小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，遂來就診。查體：T：36．8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145．0／85．0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細數。余無陽性體征。實驗室檢查：血常規：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規：RBC陽性3+／高倍鏡下。
標準答案： 住院病歷
姓名：吳X X 性別：女
年齡：73歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業：退休
主訴：反復皮膚瘀點瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。
現病史：患者自1996年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板60X109／L，未重視。三天前起發現小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，查血常規：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規：RBC陽性3+／高倍鏡下。為進一步診治經門診收入院。
刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育三子二女。
家族史：否認家族性遺傳性疾病史。隱藏：
體格檢查：
T：36．8℃P：92次／分R：18次／分BP：145／85mmHg
整體狀況：神志清，精神可，營養中等，發育正常，語言清晰，應答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細數。
皮膚粘膜及淋巴結：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面部：頭顱無畸形，頭發花白，光澤可，分布尚均，頭皮無異常；瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常。口腔粘膜完整，未見潰瘍斑點，牙齦無滲血，咽喉壁無充血紅腫。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：血常規：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規：RBC陽性3+／高倍鏡下。
辨病辨證依據：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內熾，灼傷脈絡，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細數，為陰虛火旺之象。
西醫診斷依據：
1、反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑六年，小便色紅三天。
2、查體：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。
3、血常規： PLTl4X109／L。尿常規：RBC陽性3+／高倍鏡下。
入院診斷：
中醫診斷：血證尿血 紫斑 腎虛火旺
西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜
治療：
一、西醫治療：
1．內護II級，普食。
2．完善各項入院常規，如肝腎功能，骨髓檢查。
3．止血：安絡血30mg，止血敏2g，維生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液靜滴。
二、中醫治療：
治則：健脾益腎，滋陰瀉火
方藥：知柏地黃九加減：
知母10 黃柏10 淮山藥15 山萸肉10 仙鶴草15
茜草根15 生地15 大小薊（各）15 陳皮6 丹皮10
旱蓮草15 炙甘草6
水煎服
簽名：
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