關于醫院的委托書模板
關于醫院的委托書模板(一)
個人委托書
委托人：____________ 性別：____________ 身份證號：____________
被委托人：____________ 性別：____________ 身份證編號：____________
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.
委托期限：____________自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人：____________
年 月 日
關于醫院的委托書模板(二)
茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：____________ 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：____________以供__________之用。
此 致 醫院
委托人：____________ (簽章)身份證號：____________
戶籍地：____________
受委托人：____________ 身份證號：____________
戶籍地：____________
電 話：____________(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
人民醫院授權委托書
住院病人授權委托書兼住院承諾書
科室 床號 住院號：____________ 患者姓名：____________ 性別：____________ 年齡 歲，
因 來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托 負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：____________
1、如實向醫院提供有關我病情的'全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。 代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：____________
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____________ 身份證號：____________ 住址：____________
聯系電話：____________
簽具日期：____________ 年 月 日 時 分
代理人簽名(手印)：____________ 身份證號：____________ 住址：____________
聯系電話：____________ 與患者關系：____________
簽具日期：____________ 年 月 日 時 分
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