法院人民調解協議書范本
調解協議是雙方當事人的經過協商，自愿處分其實體權利和訴訟權利的一種形式。通過調解書由人民法院確認雙方當事人調解協議。分類有很多，一般以案由來算。如：離婚糾紛，合伙糾紛，相鄰關系糾紛，經濟糾紛，人身損害賠償糾紛等等。
城鎮法院人民調解協議書范本
編號：( ) 調 號
申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況：2005年12月15日晚7時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
3.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：
1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月____日
(人民調解委員會印)
人民法院人民調解協議書范本
時 間：_______年______月______日_______時
地 點：_________________________________
審判員：_________________________________
書記員：_________________________________
原 告：_________________________________
被 告：_________________________________
第三人：_________________________________
本院于_________年_______月________日立案受理了原告訴被告______________________一案。經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：
______________________________________(協議的`內容)
______________________________________(訴訟費用的負擔)
雙方當事人一致同意，本調解協議經雙方當事人在調解協議上簽名、捺印起生效。
上述協議，不違反法律規定，本院予以確認。
原 告：_________________(簽名或捺印)
被 告：_________________(簽名或捺印)
第三人：_________________(簽名或捺印)
審判員：___________(簽字)
書記員：______ ____(簽字)
______年_____月________日
附：領取民事調解書的時間和地點
時間：_______________________
地點：_______________________
注：
1.本樣式供一審法院適用簡易程序調解民事案件時使用。
2.本調解協議的內容應當明確、具體，便于履行。
3.當事人要求摘抄或復制本調解協議的，應予準許。
4.當事人要求郵寄送達民事調解書的，人民法院可以在當事人達成調解協議的次日起十日內將民事調解書按照開庭前當事人提供的送達地址發送給各方當事人。
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