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醫院合作協議書

時間:2022-05-11 18:18:04 協議書 我要投稿

醫院合作協議書范文合集九篇

  現如今,各種協議頻頻出現,簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。一起來參考協議是怎么寫的吧,下面是小編幫大家整理的醫院合作協議書9篇,希望能夠幫助到大家。

醫院合作協議書范文合集九篇

醫院合作協議書 篇1

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  經三方共同反復商討研究決定,于XX年XX月XX日正式達成協議,愿意合作開辦一所新的小型的小規模的私人民營私立醫院,具體協商如下:

  一、甲方為開辦醫院的領頭開辦人、法人代表、主要負責人。

  前期大部分工作主要由甲方負責辦理。如:醫院執業許可證的辦理、城鎮醫保、市醫保、區醫保、農村合作醫療等手續的辦理、醫院的籌建。甲方應為醫院大股東,占60%的股份,包括技術股、創辦股、領導股。

  二、乙方、丙方為協助甲方共同開辦醫院的入股合伙人,各占20%的股份。共同協助甲方辦好醫院,把醫院辦得有聲有色。

  三、投資方式:

  在資金暫時不足的情況下,從最小做起,慢慢發展壯大,現每方暫只投入資金各貳拾——萬元,共計投資陸拾——萬元整。如以后根據醫院再需要補貼和資金周轉的情況下,再按每方平均1:1:1各投入多少。

  四、醫院實行自負盈虧制。

  共同承擔所有的風險,共同承擔醫院在醫療過程中所出現的醫療糾紛,責任事故。任何一方沒有任何理由推卸自已的責任。

  五、如有一方因其它原因在一年或兩年后要求退出,另外兩方應在共同商討同意下,醫院及時辦理退出手續。

  20萬元本金如數退還,不得有任何拖欠,但應提前兩個月提出。

  六、醫院由甲方全權負責管理。

  醫院發展的好壞與甲方有著重要的責任,所以甲方應起著任重而道遠的作用。甲方應主動承擔起這艱難而艱巨的任務,甲方應有全心全意、全力以赴、不惜犧牲一切代價把醫院搞好的決心和信心。克服一切困難。

  七、醫院由三方共同協作。

  盡量做到每人盡職盡責,力所能及,同心協力,共同努力把醫院搞好,以經濟建設為中收,以安全第一為宗旨,把醫院建設好。

  八、三方共同參與,做到共同努力、同心同德、相互尊重、相互信仰、相互諒解,有事共商討、虛心接受別人提出的正確意見,取長補短、虛心學習。

  認真做好對外宣傳工作、營銷工作,以醫院為家,扎根醫院。每人保證做到做好。

  XX年XX月XX日

醫院合作協議書 篇2

  甲方:南寧XX醫院

  乙方:XXXXXXXXXX

  為了進一步擴大拓展雙方在醫療服務領域的合作事務,開展“降纖清毒療法”與“壯中醫胰島平衡療法”治療糖尿病及其并發癥的臨床實踐及科研工作,更好地為廣大患者提供安全快捷,特色有效及個性化人性化的醫療服務,順應當前的醫療改革的需要,經甲、乙雙方友好協商,就雙方在南寧津頭醫院聯合開展壯中醫防治糖尿病的醫療、保健、科研教育合作事宜,達成以下協議:

  一、醫療臨床科研合作方面:

  1、甲方提供給乙方醫療場所(門診、病房)以及醫療辦公所需的條件。

  2、在甲方醫院特設糖尿病及并發癥(高血壓、高血脂、中風、偏癱、痛風)專科門診。

  3、門診和病房收費由甲方統一負責,除特殊治療外,其他項目按醫院原來規定的收費標準。乙方不得私自收費,如發生私自收費行為,按甲方管理制度處罰。屬區醫保所得收入,甲方每___月結算一次,屬市醫保收入所得,每___月結算一次,屬自費收入每半個月結算一次,并將收入款項按時轉入乙方賬戶。

  4、乙方專科門診所需要的專科特殊藥品由乙方在甲方的監督下采購。使用的藥品甲方按“藥品管理法”有關規定進行管理,驗貨入庫,專帳專供,如發現偽劣藥品所造成一切后果,概由乙方負責。

  5、乙方收治醫保病人,必須符合南寧區、市醫保的有關規定執行收費,若有違法規定收費受處罰的,一切責任有乙方承擔。

  6、乙方派出醫療專家并提供醫療技術,聘用有執業資格的醫生和護士參與醫療。所聘人員工資、福利及各項保險金由乙方負責。

  7、乙方專科門診需醫療廣告,甲方協助辦理有關手續,但廣告費由乙方支付,乙方不得違規廣告,否則一切責任由乙方自行承擔。

  8、乙方在診療過程中,嚴格遵守甲方規章制度,服從管理,若發生醫療糾紛,甲方協助調解,乙方承擔法律,經濟責任。

  二、收入分配方面:

  1、共同管理,獨立核算。藥品及其他醫療費用,由乙方承擔;檢查項目(包括X光、心電圖、B超、檢驗科的全部檢驗項目)按甲乙雙方6:4分成;水電費按實際使用面積分擔,每月乙方繳納___元;日常辦公費和電話費乙方自行解決;其他費用(包括招待費、禮品費等)乙方不承擔。

  2、雙方協議:甲方按醫療業務總收入的15%,提取管理費(以人民幣為結算貨幣)。

  3、甲方必須按約定方案,按時付乙方的收入,以利乙方的資金周轉。若甲方超過15天不按時付款,則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計算:按每天拖欠總金額的1%計算。若甲方超過一個月沒有按時付款,乙方有權終止合同,取消雙方的醫療合作。

  以上協議甲、乙雙方共同遵守,不得無故終止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導致雙方無法合作,可協商終止協議。互不賠償損失,雙方不承擔其他任何責任。本協議未盡事宜,可另行協商簽訂書面補充協議,具備同等法律效力。

  本協議一式三份,甲方兩份,乙方一份,有效期_____年,從 年月 日到 年月 日止。經雙方代表簽字并蓋章后即生效,每份均具有同等法律效力。

  甲方: 南寧XX醫院(蓋章)法人代表:

  聯系地址:

  聯系電話乙方:

  法人代表:

  聯系地址: 聯系電話

  20xx年 月 日

醫院合作協議書 篇3

  甲方:聯系電話:

  地址:

  乙方: 聯系電話:

  地址:

  為了更好的滿足老年人安度晚年的實際需要,實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學,為老人營造溫馨、舒適的生活環境,充分體現黨和政府對老年人的關懷,體現全社會對老年人的關心。楚雄海亞醫院與________養老院共同 “服務,友愛,互助,進步”的精神,探索醫養結合模式,建立以養老機構為依托,以老齡人群為服務對象,以醫院為服務載體,專業醫師和護理團隊為基礎的“為老服務”網絡。為維護甲乙雙方的合法權益,經雙方協商,共同達成協議,并共同守約執行。

  雙方合作后,醫院將為敬老院中所有老年人建立健康檔案,摸清老人的健康狀況,全面監測、分析、評估老人的健康數據,及時為有健康問題的老人進行指導、咨詢和危險因素干預,制定針對性的綜合診療方案。

  一、甲方義務

  (1)為乙方提供服務相關醫療場地及懸掛醫院標示區域。

  (2)為乙方提供老人相關醫療等資料,以便乙方更好的進行醫療。

  二、乙方權利

  (1)需要甲方提供老人生活醫療等相關資料。

  若乙方臨時因緊急情況無法安排相關工作,甲方應于以理解。

  三、乙方義務

  (1)協助甲方做好相關工作,服務老人。

  (2)聽從甲方的合理安排。

  (3)該院還將專設醫生每周定期到老院進行巡診,同時為老人提供醫療,保健,心里疏導,臨終關懷等服務。

  (4)如果遇到老人的病情比較嚴重,專業性比較強,醫院將指派相關科室的專家到敬老院出診。如果敬老院的老人出現突發疾病,特別是危、重癥,醫院將為老人開通綠色通道,接老人入院治療,先治療后結算。

  (5)醫院在義診保健服務范圍內不收取酬勞。

  (6)經醫院治療好轉或痊愈的老人送回養老院。

  四、情形變遷時,任何一方認為有必要,經雙方協商同意可訂立補充條款。

  五、協議簽訂后,雙方必須履行相關責任及義務。

  甲方: 乙方:

  代表: 代表:

  年 月 日 年 月 日

醫院合作協議書 篇4

  甲方:北京xxxxxx有限公司 地址:北京市xxxxxxx 聯系電話:

  乙方: 地址: 聯系電話: 身份證號碼: 銀行賬號: 開戶名: 開戶行名稱:

  合作宗旨:

  為了謀求更大的發展,與時俱進,順應時代潮流,滿足二十一世紀的美容市場需求,共同開拓美容市場。甲方提供技術,乙方提供客源,經甲乙雙方友好協商,本著平等合作、互惠互利的原則達成如下協議:

  一、合作方式

  由乙方通過自有關系網,為甲方尋找目標客戶,由此產生的客戶,在甲方消費后,由甲方為乙方提供相應報酬。

  合作期自 年 月 日至 年 月 日

  二、甲方的權利與義務

  1、 甲方擁有所有手術項目的所有權、使用權、解釋權及最終價格調整制定權。

  2、甲方為乙方免費提供甲方開展的各種美容整形外科手術及非手術項目的宣傳資料。

  3、凡由乙方提供的求美者在甲方醫院實施的整容項目中出現的醫療事故,由甲方承擔該項目的責任。乙方不承擔由此產生的法律責任。如果由于乙方過錯造成甲方名譽受到傷害,乙方應承擔相應責任。

  4、甲方應準時、如實支付乙方的合作報酬。

  5、如遇糾紛問題,甲方應及時采取措施。如遇術后顧客強烈要求退款,甲乙雙方應按照約定的分成比例協商退款。

  三、乙方的權利與義務

  1、乙方有權得知乙方所介紹到本院的顧客消費詳情。

  2、乙方有責任維護甲方的企業形象及名譽,并保守甲方的商業秘密,否則甲方有權追究其刑事責任及造成的經濟損失。

  3、乙方不可盜用甲方名義進行非法行醫,如有類似現象,甲方將依法追究其刑事責任。

  4、合作到期后,乙方若想繼續合作,應在合作到期時,前一個月內,申請合作續約。

  四、報酬結算方式

  1、為規范市場統一管理,特制訂以下相關規則:

  通過乙方轉介紹至甲方醫院實施美容整形手術者總消費額扣除成本后,甲方支付 5% 作為乙方的報酬。 (成本包括住院費、治療費、麻醉費、材料成本費。)

  2、結算方式

  甲方直接轉賬到乙方簽約賬戶或以現金方式交給乙方本人。(乙方需支付返款1%的手續費)

  3、結算時間

  在顧客付清全款并完成整形項目后七個工作日內結算。

  五、其他條款

  1、協議未盡事宜,甲乙雙方協商解決。協議不能達成共識的,則向甲乙所在地人民法院提起訴訟。

  2、本合作協議自簽訂之日起生效,協議一式兩份,甲乙雙方各持一份,同具法律效力。

  甲方(單位名稱、蓋章) 乙方(單位名稱、蓋章) 甲方代表簽字:

  乙方代表簽字: 日期: 日期:

醫院合作協議書 篇5

  甲方:

  乙方:

  為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項,以注重社會效益和各自經濟效益為前提,特簽訂以下合作協議:

  一、甲方將于承保客戶、交警部門合作,將甲方承保范圍內在本地區出險所涉及的傷者送往乙方治療。

  二、對于甲方承保范圍內在異地出險涉及的傷者,需轉往本地治療的,甲方積極推薦到乙方治療。

  三、乙方愿意提供良好的醫療服務,確保甲方相關傷病人員隨時就診。

  乙方的治療應根據患者病情,按山東省衛生廳、山東省財政廳共同印發的《山東省公費醫療用藥報銷范圍》標準用藥。甲方對乙方制定的醫療方案和臨床用藥應予信任和尊重,乙方對甲方的合理建議和必要的查詢應予相應的采納和配合。

  四、乙方承諾按醫療規范為甲方相關傷病人員提供及時診斷、合理治療的服務。

  同時應杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開證明、小病大養、以傷養病、“開搭車藥”、“張冠李戴”等行為。當甲方發現有以上不正當行為時,乙方管理部門應認真核查,落實后認真追究相關人員的責任。

  五、乙方應規范病歷管理,不得應患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名。

  甲方需了解相關傷病人員住院情況時,乙方應予以積極配合。甲方不得將醫院提供的有關資料用于除理賠意外的其它目的。

  六、甲方不得干預乙方正常醫療活動,如遇有關醫療等糾紛,雙方應本著互諒互讓的原則,通過正常渠道友好協商解決。

  七、甲方相關人員(指傷者或承保客戶)在乙方醫療期間的醫療費用由甲方相關人員自行支付,甲、雙方現階段不發生直接經濟關系。

  八、其他未盡事宜,經雙方協商后可隨時補充修改。

  如有一方要求終止協議,應提前三個月書面通知另一方。本協議期為一年,若雙方無異議,則自動續簽。

  九、本協議自簽字之日起生效。本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,共同遵守。

  甲方:(簽章)     乙方:(簽章)

  代表:(簽字)     代表:(簽字)

  XX年XX月XX日     XX年XX月XX日

醫院合作協議書 篇6

  甲方:_____________醫院乙方:_____________養老院風險提示:

  合作的方式多種多樣,如合作設立公司、合作開發軟件、合作購銷產品等等,不同合作方式涉及到不同的項目內容,相應的協議條款可能大不相同。

  本協議的條款設置建立在特定項目的基礎上,僅供參考。實踐中,需要根據雙方實際的合作方式、項目內容、權利義務等,修改或重新擬定條款。 為推進本市養老服務業改革進程,提高養老服務質量,甲、乙雙方本著自愿、平等、合理、合法、守信原則,簽訂如下協議:

  第一條、合作時間協議自簽訂之日起有效期________年,至________年____月____日止。因不可抗力或雙方不可控制事件、無法預見事件導致不能履行職責,協議自然終止。

  第二條、合作項目

  1、項目名稱:________________________________。

  2、項目經營范圍:________________________________。

  3、項目經營地址:________________________________。風險提示:

  應明確約定合作方式,尤其涉及到資金、技術、勞務等不同投入方式的。同時,應明確各自的權益份額,否則很容易在項目實際經營過程中就責任承擔、盈虧分擔等產生糾紛。

  第三條、合作方式甲方出勞務,占股_____%;乙方出資人民幣________元,占股______%。風險提示:

  應明確約定合作各方的權利義務,以免在項目實際經營中出現扯皮的情形。

  再次溫馨提示:因合作方式、項目內容不一致,各方的權利義務條款也不一致,應根據實際情況進行擬定。

  第四條、甲方義務

  1、保障120綠色通道24小時暢通,接養老院患者至我院就診。

  2、養老院患者在本院住院期間,適用我院對享受民政救助人群的優惠政策。

  3、養老院患者門診就診結束或出院時,無特殊情況,由甲方安排車輛將患者送回。

  4、依據乙方需求為養老院患者提供出診服務,免收120車費。

  5、依據乙方需求為養老院患者提供轉診服務,免收本院至養老院路段120車費。

  6、建立健康檔案,開展慢病綜合干預。每年為建檔人員提供體檢。

  7、為養老院提供醫療咨詢服務。

  8、依據養老院患者的病情,合理進行分診。

  第五條、乙方義務

  1、協助民政部門按時結清醫療費用。

  2、為甲方的義診、義檢提供必要的場地,做好前期準備工作。

  3、在甲方的指導下對敬老院患者進行日常護理、康復訓練、使患者遵囑服藥。

  4、遵循分層轉診的原則,以本院為首診醫院。

  5、積極配合甲方開展定點醫療服務。

  6、本協議生效期間,乙方不得再與

  第三方簽訂醫療服務協議。風險提示:

  合同的約定雖然細致,但無法保證合作方不違約。因此,必須明確約定違約條款,一旦一方違約,另一方則能夠以此作為追償依據。

  第六條、合作保障措施

  1、在合作期內,項目合作雙方中任一方未經其對方協商認可擅自退出該合作項目,違約方同時賠償被侵害方的投入損失及其他合作期內應得收益。

  2、合作方如有一方違反本協議,則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經濟法律責任。

  第七條、其他

  1、如果某條文與當時的政策法規相悖,可以在本協議的附加協議中予以更改和修正,該條文不影響整個協議效力。

  2、本協議的效力、履行、解釋、終止,由雙方協商解決。

  3、協議簽署期間發生的醫療糾紛應按法律法規解決。

  4、本協議一式____份,甲乙雙方各執____份,__________衛生和計劃生育委員會存檔一份,擁有同等法律效力。

  甲方:委托人:簽約日期:________年____月____日

  乙方:委托人:簽約日期:________年____月____日

醫院合作協議書 篇7

  甲方:

  乙方:

  經雙方協商有限公司與 達成合作意向,雙方約定按下列條款執行合作:

  一、乙方引流來的客戶提成方式

  1、口腔治療、修復項目客戶按8折以上(含8折)繳費,給乙方提18%,按8折以下繳費給乙方提8%。

  2、種植、矯正項目客戶按9折以上(含9折)繳費,給乙方提18%,按9折以下繳費給乙方提8%。

  二、為方便乙方進行導客工作,甲方提供給乙方兩種卡方便乙方引流。

  1、甲方提供1200元儲值卡,乙方以260元出售,此售卡無提成,售卡金額需全額交給甲方。但引流來的客戶消費完卡里的金額(1200元)后,再消費金額可以按第一條提成。

  2、甲方提供價值1680元套餐卡,乙方以38元出售,此售卡可以提售卡金額的20%,剩余金額交給甲方。引流來的客戶做完套餐卡內項目后,再消費金額可以按第一條提成。

  三、甲方有一套“惠生健康保障系統”,客戶選擇此套系統消費可以享基礎醫療八成報銷。如果乙方引流到店客戶選擇“惠生健康保障系統”消費,甲方給乙方4%提成。但“惠生健康保障系統”不可與上述各項優惠及提成同時享受。選擇此系統則其他優惠項目及提成方案一概不可同時使用。

  備注:提成按月結算,賣卡費用客戶到店前交給甲方。

  甲方簽章: 乙方簽章:

  經辦人: 經辦人:

  簽訂日期:

  簽訂地點:

醫院合作協議書 篇8

  甲方:______醫院、中醫院(門診部)

  乙方:______醫院、中醫院(門診部)

  合同內容:

  一.甲方的義務:

  1.甲方在網絡上為醫院、中醫院(門診部)內合作的專科提供網站搜索服務;

  2.在網絡上發布所治疾病的內容和宣傳;

  3.在網絡上為患者公布合作單位的就醫地點,讓患者就近就診;

  4.為合作單位提供專科治療配方(需簽約)。不簽約的合作,只要發來一年的服務費,您的醫院馬上就是全國中醫168協作網(中醫168網)成員醫院。

  5. 在網絡上介紹合作專科的'坐診專家。

  6.在網絡上發布合作單位的醫院狀況,內容需經本網站修訂。

  7.免費為合作單位提供就診技術咨詢,指導能正常地開展工作。

  8.負責網站信息的整理工作。有新業務發展動向和業務新聞時,及時在網站公布。

  9.和本網合作,“全國中醫168協作網”網站就是您的網站。

  二.乙方的義務:

  1.乙方在醫院、中醫院(門診部)內建立“全國中醫168協作網”合作的科室,科室名字自定;

  2.乙方藥品、費用自理;

  3.在合作科室內外必須有明顯的“全國中醫168協作網合作單位”及網址的招示牌;

  4.合作科室必須有專門的負責人和坐診大夫,負責人或院方代表為負責聯絡人,有變動時應提前一周通知甲方,負責聯絡人必須能代表乙方合作科室的利益;

  5.必須有保持聯絡通暢的聯系方式,且不變,聯系方式有變動時馬上和甲方聯系;

  6.乙方為甲方提供技術服務費:門診部、鄉級醫院為每年400元;縣、區級醫院每年為1000元;市級以上醫院為每年2200元。 技術資料費另議。

  7.若是合作單位需要下面附二單科的處方,需要有合作十年以上的保證簽約,并一次交清十年的合作服務費。

  三.免責條款:由于intert是全球互聯網絡,其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服務器停止運行,造成用戶訪問速率下降或短暫中斷,以上現象在任何服務器上都能發生,屬于正常現象,乙方表示認同。

  四.違約責任:

  1.雙方的義務必須積極履行。

  2.此合作是長期合作。

  3.若乙方想解除合作,付年度費用時,超時一周,即為自動解除。甲方只做該付費的善意提醒;解約后醫院在本網站的內容將全部刪除。

  4.簽約者費用不再退回。

  五.有糾紛時雙方協商解決,協商不成可要求仲裁或向人民法院要求解決。

  六.此合同各執一份。若有未盡事宜,另行協商,協商內容視為附件,做為補充條款,和合同具有同等效益。

醫院合作協議書 篇9

  甲方(用人單位) 名稱:___________________________________ _

  地址:____________________________________

  法定代表人(委托代表人):_______________________

  聯系電話:________________________

  乙方(殘疾人)姓名:____________________________________

  性 別:________________

  出生年月:_______________________________ _

  身份證號碼:________________________________

  家庭住址:_______________________________

  聯系電話:

  甲乙雙方根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動協議法》等法律、法規、規章的規定,在平等自愿、協商一致的基礎上,同意訂立本合作協議,共同遵守本協議所列條款。

  一、協議期限和期限

  第一條 本協議期限:自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。 其中試用期自____ 年____ 月____ 日至____ 年____ 月____ 日止,期限為_____天。

  二、工作內容和工作地點

  第一條 根據甲方工作需要,同時考慮到乙方身體殘缺,經甲乙雙方協商,乙方在甲方從事________ 崗位(工種)工作。經甲、乙雙方協商同意,可以變更工作崗位(工種)。

  第二條 乙方應按照甲方的要求,按時完成規定的工作數量,達到規定的質量標準。

  三、工作時間和休息休假

  第一條 甲方實行標準工時工作制,甲方安排乙方每日工作時間為小時,每周工作天,每天不超過八小時,每周不超過四十小時。

  第二條 乙方在協議期內享受國家規定的各項休息、休假的權利,甲方應保證乙方每周至少休息一天。

  四、勞動保護和勞動條件

  第一條 甲方應嚴格執行國家和地方有關勞動保障法律、法規和規章,為乙方提供必要的勞動條件和勞動工具,建立健全生產工藝流程,制定操作規程、工作規范和勞動安全衛生制度及其標準。

  第二條 因乙方身體原因,甲方不得安排乙方從事其身體不應從事的崗位,在協議期內甲方應定期對乙方進行職業健康檢查。

  第三條 甲方有義務負責對乙方進行政治思想、職業道德、業務技術、勞動安全衛生及有關規章制度的教育和培訓。

  五、勞動報酬

  第一條 乙方工資標準為_________元/月。(試用期的工資不得低于本單位相同崗位最低檔工資或者本協議第十三條約定工資的80%,并不得低于用人單位所在地的最低工資標準)。

  第二條 甲方應以法定貨幣形式按月支付乙方工資,發薪日為每月_______日,不得克扣或無故拖欠。甲方支付乙方的工資,應不違反國家有關最低工資的規定。

  第三條乙方依法享受年休假、探親假、喪假等期間,甲方應按國家和地方有關規定標準,或勞動協議約定的標準,支付乙方工資。

  六、社會保險和福利待遇

  甲方應按國家和地方有關社會保險的法律、法規和政策規定為乙方繳納基本養老、基本醫療、失業、工傷、生育保險費用;社會保險費個人繳納部分,甲方可從乙方工資代扣代繳。

  七、勞動協議的變更、解除、終止、續訂

  第一條 訂立本協議所依據的客觀情況發生重大變化,致使本協議無法履行的,經甲乙雙方協商同意,可以變更本協議相關內容。

  第二條 經甲乙雙方協商一致,本協議可以解除。

  第三條 本協議期到期,勞動協議即行終止。甲乙雙方經協商同意,可以續訂勞動協議。

  八、其它約定

  本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,經甲乙雙方簽章生效。

  甲方(蓋章) 乙方:(簽名)

  法定代表人:

  (或委托代理人) ____ 年____月____日

  ____ 年____月____日

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