調解協議書

時間：2021-11-10 15:23:05 協議書我要投稿

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調解協議書模板匯總9篇

　　在快速變化和不斷變革的今天，很多場合都離不了協議，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。一起來參考協議是怎么寫的吧，下面是小編為大家收集的調解協議書9篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

調解協議書模板匯總9篇

調解協議書篇1

　　第1條為進一步規范公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規定，制定本規范。

　　第2條本規范所稱治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規和規章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸說、教育并促使雙方交換意見，達成協議，對治安案件做出處理的活動。

　　第3條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。

　　民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請處理。

　　第4條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：

　　（一）雇兇傷害他人的；

　　（二）結伙斗毆的；

　　（三）尋釁滋事的；

　　（四）多次實施違反治安管理行為的；

　　（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；

　　（六）其他不宜治安調解的。

　　第5條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。

　　第6條治安調解應當遵循以下原則：

　　（一）合法原則。治安調解應當按照法律規定的程序進行，雙方當事人達成的協議必須符合法律規定。

　　（二）公正原則。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。

　　（三）公開原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業秘密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。

　　（四）自愿原則。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進行。達成協議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。

　　（五）及時原則。治安調解應當及時進行，使當事人盡快達成協議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。

　　（六）教育原則。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法并通過合法途徑解決糾紛。

　　第7條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關提交委托書，并注明委托權限。

　　第8條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。

　　當事人中有不滿十六周歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監護人到場。

　　第9條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。

　　對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書和價值認定結論出具后的3個工作日內完成調解。

　　對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個工作日內完成。

　　第10條治安調解達成協議的，在公安機關主持下制作《治安調解協議書》（式樣附后），雙方當事人應當在協議書上簽名，并履行協議。

　　第11條《治安調解協議書》應當包括以下內容：

　　（一）治安調解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；

　　（二）案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等情況；

　　（三）協議內容、履行期限和方式；

　　（四）治安調解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指印）。

　　《治安調解協議書》一式三份，雙方當事人各執一份，治安調解機關留存一份備查。

　　第12條調解協議履行期滿三日內，辦案民警應當了解協議履行情況。對已經履行調解協議的，應當及時結案，對沒有履行協議的，應當及時了解情況，查清原因。對無正當理由不履行協議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

　　第13條治安調解案件的辦案期限從未達成協議或者達成協議不履行之日起開始計算。

　　第14條公安機關對情節輕微，事實清楚，因果關系明確、不涉及醫療費用、物品損失或者雙方當事人對醫療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解并當場履行的治安案件，可以進行現場調解。

　　現場調解達成協議的，應當制作《現場治安調解協議書》一式三聯（式樣附后），由雙方當事人簽名。

　　第15條經治安調解結案的治安案件應當納入統計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。

　　現場治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協議書》按編號裝訂存檔。

　　第16條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第17條本規范自下發之日起施行。

　　X X X公安局

　　治安調解協議書

　　編號：

　　主持人_________單位及職務_________ 調解地點_________________

　　當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________

　　工作單位及職業___________________家庭住址 _________________

　　當事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號碼_________________

　　工作單位及職業___________________家庭住址 _________________

　　調解見證人姓名_________家庭住址 _________________聯系方式______________

　　主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：

　　經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行方式和期限等）：

　　本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的.，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

　　本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。

　　當事人意見：簽名（蓋章）：

　　主持人簽名：

　　見證人簽名：

　　（公安機關印章）

　　年月日

調解協議書篇2

　　甲方：（肇事方）身份證號碼：乙方：（受害方）身份證號碼：丙方(調解方或見證方)

　　一、交通事故基本情況

　　（一）事故概況及責任認定

　　（二）本次事故造成人傷損失和財產損失費用如下：

　　人傷損失：

　　財產損失：

　　上述費用共計元。

　　二、雙方協商情況

　　雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。經長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司主持調解，各方當事人自愿達成如下協議：

　　（一）乙方因本次事故產生的費用，甲方自愿賠償乙方共計元，該款項履行后，甲方自愿按長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司核定后費用共計元，支付到甲方賬戶，賬號：開戶行。

　　（二）各方當事人就本次事故保險公司不予賠付的項目及金額自愿放棄賠償，對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛與異議。

　　三、履行協議的方式、地點、期限：

　　（一）、以上損害賠償金由甲方現場一次性向乙方支付元（大寫：）。

　　（二）、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當向甲方出具一次性損害賠償金總額元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于丙方處。

　　四、法律效力與違約責任

　　（一）、乙方應配合甲方提供其保險公司必需的理賠材料，如因乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導致實際賠款減少或導致不能按時拿到賠款的情況由乙方自行負責。

　　（二）、乙方同意就此次交通事故做一次性結案，雙方按此協議履行完畢后，此案就此了結。

　　（三）、乙方自愿放棄其他索賠權利及相關訴權，如以后就該次交通事故賠償再產生任何后續費用均與甲方無涉，由乙方自行負擔。

　　（四）、本協議書一經雙方簽字或蓋章后即具有法律效力。

　　五、其他事項：

　　（一）、本協議自甲乙雙方簽字蓋章（按手印）之日起生效。

　　（二）、本協議共三頁，一式三份，當事人各持一份，調解人持一份，三份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字蓋章(手印)：聯系電話：乙方簽字蓋章(手印)：聯系電話：丙方簽字蓋章：

　　濟南中心支公司理賠經理：

　　日期：

　　道路交通事故損害賠償憑證

　　今收到因賠付的

　　損害賠償費共計人民幣（大寫）元。

　　收款人簽名按手印：

　　付款人簽名按手印：

　　主持調解人：

　　年月日

調解協議書篇3

　　編號：(___)___調___號

　　申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

　　被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;

　　2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;

　　2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)________

　　調解員(簽名)________

　　_______年____月_____日

　　(人民調解委員會印)

　　甲方(用人單位)：

　　乙方(員工)：

　　甲乙雙方當事人就***于20xx年*月**日上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：

　　1、除甲方已墊付的25000元醫療費外，甲方在年月日前向乙方一次性支付元(含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費及交通費及經濟補償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

　　2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

　　3、經乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協議簽訂后，甲乙雙方勞動關系終止。

　　4、乙方承諾：乙方不因勞動關系存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

　　5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

　　6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

調解協議書篇4

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

　　申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠操作工。

　　被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠經營者。

　　糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;

　　2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;

　　3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)：

　　調解員(簽名)：

　　年月日(人民調解委員會印)

調解協議書篇5

　　甲方：鄒××，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責任公司職工，現住蘭州市××路××號

　　乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。

　　負責人：張××，該酒樓經理。

　　丙方：蘭州××物業管理有限公司，地址蘭州市××路××號。

　　法定代表人：劉××，該公司董事長。

　　二0xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明；事件發生后，肖××等四人潛逃至今下落不明，經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協議條款：

　　一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

　　二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償的要求。

　　三、乙方付款方式為：全部現金付款；本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金×萬元，其中五天內先付×萬元（含以前已交付部分），余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最后×萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

　　四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。

　　五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

　　六、乙方及擔保人有權追究本案的幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議的執行。

　　七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

　　八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（蓋章）：

　　丙方（蓋章）：

　　調解員（簽字）：

調解協議書篇6

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX

　　茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

　　二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

　　三、補償辦法

　　1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

　　乙方于 _____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______ 整)。

　　甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

　　五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

　　六、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

　　七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　九、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

調解協議書篇7

　　甲方：受傷學生XX縣第X中學XX年級XX班XX(十五歲)，監護人XXX

　　乙方：XX縣第XX中學XX年級XX班學生XXX，監護人XXX

　　XXX、XXX兩學生于XXXX年XX月XX日XX時XX分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經XX縣骨傷醫院半年來醫治基本痊愈，合計醫治費用X萬X仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

　　1、依據事故經過事實，各自應承擔一半責任;

　　2、再由XXX監護人XXX補償XXX家醫藥費X仟(￥X000.00) 元人民幣，加之前補償X仟(￥X000.00)元合計補償人民幣X萬X仟(￥XX000.00)元;

　　3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，XXX家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

　　4、 XXX右腳今后功能完全恢復由監護人XXX監護督促，XXX家不再承擔任何責任。

　　甲方XXX監護人：

　　乙方XXX監護人：

　　XXXX年XX月XX日

調解協議書篇8

　　一、本市道路范圍內發生機動車之間僅造成車輛損失且車輛尚能行駛的交通事故，當事人對交通事故事實及成因無爭議，可自行協商處理，但有本通告第八條中第三十四、三十五、三十六項情形的，不適用自行協商處理。當事人之間自行協商損害賠償事宜的，應首先填寫事故事實以上部分內容后，可以即行撤離現場，恢復交通。

　　二、填寫《當事人自行解決交通事故協議書》，要字跡工整、項目齊全，填寫后交各方當事人。

　　三、時間一欄，使用阿拉伯數字，要精確到分。

　　四、地點一欄，填寫至某區(縣)、某路(或路口)、某街的具體地點。

　　五、代碼a、b是指事故當事人。

　　六、姓名一欄，填寫前須核對駕駛證等證件。

　　七、駕駛證檔案編號或住址一欄，填寫駕駛證檔案編號或現住址。

　　八、電話一欄，填寫隨時可以聯系的電話號碼。

　　九、交通方式一欄，填寫車種(如：大客、小貨、小客等)。

　　十、車號一欄，填寫前須核對車輛牌照和行駛證等證件，并如實填寫。對于黑色牌照的號牌，應在號碼后注明(黑牌)。

　　十一、保險公司名稱或保險憑證號一欄，填寫保險公司名稱或者保險憑證號碼。

　　十二、事故事實一欄，按照當事各方的過錯行為，參照《通告》第八條中的規定，分別填寫各方當事人過錯序列號。當事人無過錯的，在當事人b 有下劃線上填寫沒字。填寫完畢后當事人簽名確認。

　　十三、在賠償協議一欄，當事人達成賠償協議的，在賠償協議一欄簽名處簽名確認，并按下列方式填寫：

　　(一)當事各方同意到保險公司辦理索賠手續的，在當事各方共同駕事故車到a保險公司辦理索賠手續后畫。

　　(二)當事各方同意修車的，在日內填寫修復日期。

　　(三)當事各方達成賠款協議的，應在事故損失費元處，填寫賠償數額(須大寫);在付款情況處填寫已付或未付。

　　十四、當事人在現場未達成賠償協議的，可報警等候交通警察處理，或者持《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

調解協議書篇9

　　當事人：

　　蘭花玉（繼母，繼承人），女，19**年**月**日生，漢族，現住上海市**區**路**弄**室。

　　佘敏方（繼子，繼承人），男，19**年**月**日生，漢族，現住上海市**區**路**弄**室。

　　佘亦藍（繼女，繼承人），女，19**年**月**日生，漢族，現住上海市**區**路**弄**室。

　　原西北工業學院畢業、1995年元月退休于**解放軍****工廠的佘茂林（蘭花玉丈夫、佘敏方和佘亦藍父親），20xx年11月18日過世。佘茂林生前所立自書遺囑內容包括：一是安葬費、工作單位有關補助，均由蘭花玉領去；二是大光路58號29幢208室歸佘敏方，但須交15萬元于蘭花玉以作補償；三是吳康四村49號208室房產，可讓蘭花玉居住到過世后歸還，否則應按房價升值和原有購房出資比例，扣去其用于我治病費用后分給蘭花玉全權處理；四是我原工作單位有關對老職工福利分房的處理，由蘭花玉與佘敏方、佘亦藍共同商議處理。

　　現三方當事人對如何落實被繼承人佘茂林遺囑意見有悖，請求居委會等有關調解組織給予調解。調解人員指出，首先，該遺囑形式要件構成齊全，內容大部合法有效。其次，吳康四村49號208室房產，由于權利人系佘敏方和佘茂林外孫***，并非佘茂林生前合法財產，遺囑人無權處分，該條內容應屬于無效。再次，安葬費、遺囑人原單位有關補助，亦不是遺囑人生前合法財產，而且遺囑只說“領去”，并沒有明確權屬處置。

　　經居委會等調解組織主持，三方當事人遵循互諒互讓精神，根據被繼承人佘茂林遺囑和繼承法有關規定，經充分協商達成如下一致意見，供三方共同遵行：

　　一、被繼承人的喪葬補助費、撫恤金、補助費以及被繼承人原單位有關補助或者其他不可預見補貼，均由蘭花玉領取并歸蘭花玉所有。

　　二、大光路58號29幢208室房屋產權歸佘敏方所有，蘭花玉和佘亦藍應當協助佘敏方辦妥變更登記手續，所需各項費用由佘敏方承擔，佘敏方支付15萬元人民幣給蘭花玉以作補償。

　　三、盡管遺囑人對吳康四村49號208室房產遺囑處分無效，但佘亦藍仍自愿支付給蘭花玉人民幣3萬元補償，以表達誠意。該3萬元人民幣補償支付后30日內，蘭花玉搬出該房屋。

　　四、遺囑人佘茂林所述其原單位福利分房的期權，如果原單位能夠兌現，由蘭花玉、佘敏方、佘亦藍三人均等出資購買，產權按份共有，各占三分之一，如果出售亦按該比例分割出售所得。

　　五、如被繼承人還有其他未列入遺囑的遺產，一經發現均由蘭花玉自行處理和所有，與佘敏方、佘亦藍無關。但如果辦有關手續需要時，佘敏方、佘亦藍應當給予協助。

　　以上遺囑繼承分割，三方當事人再無其他爭議，主持調解的居委會等調解組織予以支持。三方當事人一致同意將此協議書申請有管轄權的人民法院予以司法確認。

　　蘭花玉（簽章） 20xx 年月日

　　佘敏方（簽章） 20xx年月日

　　佘亦藍（簽章） 20xx年月日

　　調解組織1（簽章） 20xx年月日

　　調解組織2（簽章） 20xx年月日