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武漢居民大學生醫(yī)療保險政策答疑
武漢居民大學生醫(yī)療保險政策答疑
一、如何辦理參保登記繳費?
普通居民在每年的9月1日至12月31日，到居住社區(qū)辦理參保登記手續(xù)，提供第二代身份證(無身份證的提供戶口薄、一寸近期彩色登記照);低保對象提供《武漢市城市居民最低生活保障金領取證》原件，重度殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》原件。完成參保登記后，參保居民到郵政儲銀行，按政策規(guī)定繳納居民醫(yī)保費(中小學、職高、技校學生由學校負責辦理參保登記和繳費)。在漢高校大學生每年新學年開學時，由學校統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)和繳納居民醫(yī)保費。
二、待遇期規(guī)定
普通居民醫(yī)療保險待遇期按自然年度計算，時間為每年的1月1日起至當年12月31日止;新生兒出生90天內(含90天)辦理了居民醫(yī)保參保登記并繳納醫(yī)保費的，從出生之日起至當年12月31日止，享受居民醫(yī)保待遇;出生90天以后辦理了居民醫(yī)保參保登記并繳納醫(yī)保費的，從繳費的次月起至當年12月31日止，享受居民醫(yī)保待遇。
大學生醫(yī)療保險待遇期按學年計算，時間為每年的9月1日起至次年8月31日止。
三、就醫(yī)有哪幾種?
普通居民和大學生醫(yī)保就醫(yī)包括普通門診、門診治療部分重癥(慢性)疾病、住院治療。
四、普通門診待遇
在一個保險年度內，普通居民在定點醫(yī)院刷社保卡就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用累計在200元以內(含200元)的，由個人支付;200元-1000元(含1000元)，醫(yī)保基金支付50%，累計在1000元以上的費用，由個人自理。
大學生的普通門診按各高校繳費人數(shù)每人每年40元的標準，將大學生普通門診資金撥付給高校，由高校統(tǒng)籌包干使用。
五、門診重癥待遇
居民在門診治療重癥(慢性)疾病的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)保基金支付50%。
大學生在門診治療重癥的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)保基金支付70%。
六、住院起付標準
住院起付標準是指居民、大學生住院治療時，按規(guī)定應由個人先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用。超過起付標準以上的醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金和個人按規(guī)定比例支付。住院起付標準為：
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院200元;
(二)二級醫(yī)療機構400元;
(三)三級醫(yī)療機構800元。
在一個保險年度內，居民兩次及以上住院的，住院起付標準減半(社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院除外);在不同級別醫(yī)院間轉診住院的，視同一次住院，往上一級別醫(yī)院轉診住院的，要補齊住院起付標準的差額。
享受低保待遇的殘疾人，免收住院起付標準費用。
七、住院待遇
起付標準以上的費用，按照醫(yī)院等級，由醫(yī)保基金按下列標準支付，剩余部分由居民、大學生承擔。
(一)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級醫(yī)療機構住院，醫(yī)保基金支付80%，個人承擔20%;
(二)在二級醫(yī)療機構住院，醫(yī)保基金支付70%，個人承擔30%;
(三)在三級醫(yī)療機構住院，醫(yī)保基金支付60%，個人承擔40%。
享受低保待遇的殘疾人，統(tǒng)籌基金支付比例在現(xiàn)行基礎上提高2%。
八、生育待遇
居民、大學生符合國家計劃生育政策規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用與普通門診醫(yī)療費用合并計算;住院分娩(順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn))醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險基金最高按700元/次的標準支付。
九、使用乙類藥品和部分診療項目個人支付比例
居民、大學生在門診治療部分重癥(慢性)疾病和住院治療時，使用屬于醫(yī)保基金支付部分費用的診療項目和乙類藥品，先由個人自付10%。
十、使用體內置放材料、置換人工器官和血液制品個人支付比例
居民按規(guī)定使用的體內置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費用，個人支付65%。
大學生按規(guī)定使用的體內置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費用，屬國產(chǎn)的，個人支付35%;屬進口的，個人支付50%。
十一、非定點醫(yī)院緊急搶救申報
參保人員因緊急搶救在非定點醫(yī)院住院治療的5個工作日內，由個人或單位將就醫(yī)經(jīng)過寫成書面申請，并加公章，附門診急救病歷、相關檢查報告(主要是能說明病情嚴重程度的檢查)、120急救發(fā)票等資料，到市醫(yī)療保險中心2樓窗口申報。市醫(yī)保中心在收到申報資料后3個工作日內完成審核，并以短信(電話)形式通知申報人。
十二、辦理轉診轉院手續(xù)
參保人員在定點醫(yī)院之間轉院治療，由轉出醫(yī)院網(wǎng)上辦理轉院手續(xù)后，可直接到轉入醫(yī)療機構辦理住院;轉定點轉診醫(yī)院住院，由三級綜合定點醫(yī)院或專科定點醫(yī)院提出轉院意見，由市醫(yī)保中心網(wǎng)上審核，經(jīng)批準的直接到轉入醫(yī)療機構辦理住院。
十三、非定點醫(yī)院費用如何報銷
參保居民、大學生在同濟、協(xié)和、中南、人民和廣洲軍區(qū)武漢總醫(yī)院和在外地醫(yī)院以及大學生寒暑假在居住省以外醫(yī)院住院治療的，在出院后1個月之內，填寫《武漢市社會保險醫(yī)療費用申報表》并攜費用收據(jù)(原件)、費用匯總清單(原件)、病案首頁、出院小結、門(急)診病歷及檢查報告單、病理檢查報告、手術記錄(含麻醉記錄)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、外地醫(yī)院等級證明、社保卡復印件、身份證復印件(大學生休學或實習證明)等到市醫(yī)保中心2樓窗口辦理報銷手續(xù)，其余到轄區(qū)社保處(分局)辦理報銷手續(xù)。
同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的參保人員，必須先報銷基本醫(yī)療費用，本人復印所有住院資料，由市醫(yī)療保險中心提供《醫(yī)療費用結算清單》，再到商業(yè)保險公司辦理商業(yè)保險報銷。
十四、一個保險年度內醫(yī)保基金最高支付費用
在一個保險年度內，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，居民和大學生醫(yī)保基金累計支付最高費用為13萬元(含居民普通門診、生育分娩、門診治療部分重癥疾病和住院治療由醫(yī)保基金累計支付的費用)。
十五、結算跨保險年度住院的費用
居民跨保險年度住院的，應在每年的12月31日前結清本保險年度住院醫(yī)療費用;大學生跨保險年度住院的，應在每年的8月31日前結清本保險年度住院醫(yī)療費用，個人不再支付醫(yī)保基金起付標準費用，醫(yī)保基金最高支付限額按住院所在年度分別計算。
十六、大病保險待遇
居民、大學生住院和在門診治療重癥(慢性)疾病，由個人按比例支付的合規(guī)醫(yī)療費用，超過居民大病保險起付標準(8000元)以上的部分，由商業(yè)保險機構按以下分段比例賠付：
(一)8000元-30000元(含30000元)賠付50%;
(二)30000元-50000元(含50000元)賠付60%;
(三)50000元以上賠付70%。
在一個保險年度內，居民、大學生住院和在門診治療重癥(慢性)疾病，年度最高支付限額為30萬元。
下列醫(yī)療費用在計算合規(guī)醫(yī)療費用時予以扣除：
(一)住院起付標準以下費用;
(二)超出居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診治療重癥(慢性)疾病支付范圍的醫(yī)療費用;
(三)使用屬于醫(yī)保基金支付部分的診療項目和乙類藥品費用，先由個人自付10%的部分;
(四)經(jīng)批準轉外地醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的住院費用中，先由個人自付10%的部分。
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