2016寶雞新農合按病種付費管理辦法解讀

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　　得了化膿性闌尾炎，在市級二級醫院做手術，按照單病種定額付費管理，費用定額3600元，其中補助定額2000元，患者只交自付部分1600元。近日，市衛計局出臺了新農合按病種付費管理辦法，對闌尾炎、分娩、小兒肺炎等108個單病種實行定額付費管理，對白內障、腱鞘囊腫等41種日間手術及門診一般康復治療項目實行限額付費管理。

　　新農合按病種付費是指從入院確診、檢查、治療到出院，嚴格按照臨床路徑規范管理，實行定額、限額付費打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。新農合管理經辦機構按各級醫療機構定額、限額補償標準，撥付定點醫療機構墊付的'醫療費用，超支不補，結余歸醫療機構。推行這種辦法，有利于減輕患者就醫負擔，有效控制醫療費用不合理上漲，調動醫療機構控費積極性。

　　這次，我市在2012年試行43種單病種付費的基礎上，經過反復論證修改，將單病種實行范圍擴大到108種，基本囊括各種常見病、多發病。患者實際住院費用超出單病種住院費用定額時，超出部分由定點醫療機構承擔;實際住院費用低于單病種住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，新農合管理經辦機構給定點醫療機構撥付補助定額標準不變;實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行補償。

　　日間手術及門診一般康復治療項目限額付費，暫按41種執行，包括白內障囊外摘除+人工晶體植入、腱鞘囊腫、宮頸糜爛、上瞼下垂等疾病。對這41種日間手術及門診項目，不設置起付線，不限定診次、療程、門診費用支出總額，按照病種分別設定新農合補償限額標準。患者在縣(區)一級醫療機構就醫，按90%補償;在二級醫療機構就醫，按80%補償;在市級二級醫療機構就醫，按75%補償;在市級三級醫療機構就醫，按70%補償。不論在哪類醫院就醫，新農合補償限額一致，越是在基層醫院就診，補償比例越高。

　　為減輕群眾就醫負擔，凡以單病種所屬疾病為主診斷的，都應執行單病種定額付費政策，各縣區以縣區為單位按病種付費執行率要力爭達到20%以上，各定點醫療機構同一病種執行單病種付費率不得低于60%。“十三五”期間，全市執行新農合按病種定額付費病種數量力爭達到150種，執行率力爭不低于全市新農合住院總人次的50%。

　　商業醫療保險

　　可分為報銷型醫療保險和賠償型醫療保險。

　　報銷型醫療保險是指患者在醫院里所花費的醫療費由保險公司來報銷，一般分門診醫療保險與住院醫療保險。

　　賠償型醫療保險是指患者明確被醫院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險與重大疾病保險。上述兩類醫療險有相同點但又有不同點，相同點是患病才能獲得保險給付，不同點主要是：普通醫療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。