2016年新農合支付方式改革新政解讀
近日，國家衛生計生委舉行新農合支付方式改革進展媒體溝通會，江蘇省東海縣、河南省息縣、山西省清徐縣、云南省祥云縣的代表在會上介紹了各自改革的進展和經驗。這4個地方根據自身經濟社會發展水平，選取不同的支付方式，解決過度檢查、過度用藥的難題。
合理制定付費標準
確保醫療機構改革積極性
新農合保障制度釋放了醫療需求，醫療機構門診住院人次不斷增加，原有按項目付費的不足逐漸凸顯。如何確定合理的付費標準，是各地新農合管理部門面臨的難題。
江蘇省東海縣衛生計生委副主任陸學親表示，東海縣自2012年開始在部分鄉鎮試點“鄉村兩級門診總額預付制度，住院實行按疾病分組床日付費”的混合支付方式改革，2013年在縣鄉兩級醫療機構全面實施。東海縣首先抽取醫院信息系統中住院患者病歷，統計分析診療數據，組織醫療專家討論治療的合理性，分析和剔除不合理收費部分;在嚴格測算的基礎上，制定新農合認定的各級(類)醫院、各類疾病和各時間段的每日付費標準。隨著醫療機構數量和業務內容的擴展，該縣對不同級別醫療機構的數據進行了修正和調整，使付費標準漸趨合理。
河南省息縣在推進實施臨床路徑下按病種、病情分類綜合支付過程中，一直堅持合理分組、談判支付費用。息縣衛生計生委新農合管理辦公室主任李煜介紹，該縣根據每個病種的臨床表現輕重，制定A、B、C三組路徑：A組針對臨床表現單一的疾病，患者比例要達到70%以上;B組針對有較嚴重合并癥的疾病，患者比例控制在20%以內;C組針對病情非常復雜或出現嚴重并發癥的疾病，患者比例控制在10%以內。各病種A組、B組醫療費用實行定額管理，C組實行按項目付費。
“縣新農合管理辦公室與醫療機構、醫療機構與內部科室之間進行談判確定付費標準，簽訂實施協議，并及時向社會公開。”李煜說。
瞄準三方共贏
形成分級診療就醫格局
云南省祥云縣衛生計生局副局長楊曦麗介紹，該縣人民醫院從2014年開始實行DRGs(疾病診斷相關分組)支付方式，新農合患者次均費用上漲幅度減小，實際補償費用增幅有所提高，實際補償比逐年提升，參合群眾住院費用負擔有所減輕。同時，實施DRGs后，新農合支持醫院新技術、新項目的開展，把更多的外轉患者留在縣內治療，住院轉診率由2013年的26%下降至2016年4月的'13.8%，極大地減輕了基金壓力。
2014年，山西省清徐縣開始實施按病種付費的分級診療制度，規定縣級醫院按病種最高限額付費，鄉級衛生院按最高限額的80%付費，對實施的分級診療病種取消起付線，提高補償比例。該縣新農合管理中心印制了500余份分級診療實施辦法和流程圖發放到全縣定點醫療機構，提高群眾對分級診療工作的理解和認識。該縣新農合管理中心主任張振剛介紹，全縣已初步形成“小病在鄉村，大病進醫院，康復回鄉鎮”的就醫格局。
提高改革覆蓋率
多部門應參與其中
隨著醫改深入，各級政府和衛生計生行政部門逐步認識到新農合支付方式改革的重要性，并與縣級公立醫院改革相結合，將之作為推進縣級公立醫院改革運行機制轉變的重要推動力。截至2013年年底，全國93.41%的縣(市、區)開展了此項改革，其中門診支付改革開展率為78%，住院支付改革開展率為87%，門診和住院同時開展支付改革的縣(市、區)覆蓋率為71%。
“各地選擇的支付方式各有特色，但也普遍存在醫療機構、病種覆蓋率低的問題。”會上，國家新農合專家指導組副組長王祿生表示，支付方式主要包括按總額預付、按單元付費、按病種付費3大類，又可細分為門診總額預付、按疾病分組床日付費、單病種分組付費等9種方式。“新農合支付方式改革強調因地制宜，也強調統籌區域內醫療機構、病種全覆蓋，從而防范醫療機構規避新的支付方式的行為，有效發揮支付方式改革的綜合作用。”
王祿生表示，新農合支付方式改革涉及醫院績效管理、藥品使用、物價調整等諸多因素，要讓改革更為順暢，衛生計生、人社、財政、物價等部門都應參與其中。
1、門、急診醫療費用：在職職工年度內(1月1日~12月31日)符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。
2、結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。
3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等)，作為醫療費用報銷憑證。
4、三種特殊病的門診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時，由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”，并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院，不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的，參照住院進行結算。
5、住院醫療。
醫保繳夠20年，才能享受退休后的醫保報銷。
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