【經典】醫療事故賠償調解協議書

　　在日常生活和工作中，很多場合都離不了協議，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編收集整理的醫療事故賠償調解協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　甲方：______________(醫療機構)

　　乙方：______________(患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：______________年齡：______________性別：______________籍貫：______________住址：______________

　　身份證號：______________住院號：______________

　　疾病診斷：______________

　　治療結果：______________

　　二、方共同認定的醫療事故等級：______________

　　三、醫療事故原因

　　四、賠償數額

　　1、醫療費：______________元；

　　2、誤工費：______________元；

　　3、住院伙食補助費：______________元；

　　4、陪護費：______________元；

　　5、殘疾生活補助費：______________元；

　　6、殘疾用具費：______________元；

　　7、喪葬費：______________元；

　　8、被撫養人生活費：______________元；

　　9、交通費：______________元；

　　10、住宿費：______________元；

　　11、精神損害撫慰金：______________元；

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：______________元(不超過2人)

　　合計：______________元

　　五、償款給付時間：______________

　　六、違約責任

　　七、其他

　　1、出院處理：______________

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：______________乙方：______________

　　代理人：______________代理人：______________

　　日期：______________日期：______________

　　見證人：______________

　　日期：______________

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