2016寶雞城鎮醫保分級診療制度新政解讀
從3月1日起，我市正式實施《城鎮基本醫療保險分級診療制度》，實行“基層首鎮、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度。以下是CNrencai小編為大家整理的最新內容。
醫保政策做了哪些調整?
一、住院起付線標準
城鎮職工和居民在本市統籌區域內住院的，單次住院起付線標準：一級及以下醫療機構300元，二級醫療機構600元，三級醫療機構1500元，在本市統籌區域外轉診住院的，單次住院起付線1800元。學生兒童在本市統籌區域內住院的，單次住院起付線標準：一級及以下醫療機構150元，二級醫療機構 300元，三級醫療機構800元，,經批準在本市統籌區域外轉診住院的，單次住院起付線1100元。
二、住院醫保基金支付比例
城鎮職工在本市統籌區域住院費用醫保基金支付比例一級以下醫療機構92%，二級醫療機構90%，三級醫療機構85%，經批準在本市統籌區域外轉診支付比例83%。退休職工住院的，基金支付比例提高兩個百分點。
城鎮居民(含學生兒童)在本市統籌區域住院費用醫保基金支付比例一級以下醫療機構90%，二級醫療機構78%，三級醫療機構62%，經批準在本市統籌區域外轉診支付比例60%。
三、按照分級診療制度轉診轉院，患者可享受哪些優惠?
在基層、一級或二級基本醫療機構住院上轉的，上級基本醫療保險醫療機構起付線執行兩級基本醫療機構起付線差額部分;在三級基本醫療保險醫療機構住院下轉的，個人不再繳納基層一級或二級基本醫療保險醫療機構起付費用。
四、未按分級診療制度轉診轉院，直接在本市統籌區域內三級醫療機構住院的，患者利益會受到哪些損失?
未按規定辦理轉診轉院手續，直接在本市統籌區域內三級基本醫療機構住院的，按三級基本醫療保險醫療機構基金支付比例降低30%執行。
未按規定辦理轉診轉院手續，直接在本市統籌區域外住院的，按規定支付比例降低30%執行。
五、哪些人群可以不受逐級轉院條件限制?
1、急危重癥、精神類疾病、術后復診、急性重大傳染病、惡性腫瘤。
2、因某一種疾病須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等)
3、65歲以上老人，孕產婦，5歲以下兒童，長期在外居住、打工患者，醫療機構所在社區居民，以及長期居住地與醫保統籌地區分離人員等，以上人群可就近選擇具有相應技術能力的醫療機構直接就診。
附件：
分級診療制度的工作目標、原則、診療模式及
不受分級診療限制的情況
一、工作目標
綜合運用醫療、醫保、醫藥等手段，形成有效的就醫分流機制，逐步建立完善基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度;通過醫療聯合體建設、縣鎮一體化和對口幫扶途徑，構建長期穩定的市、縣級公立醫院與基層醫療機構分工協作機制，引導優質資源下沉，形成科學合理的醫療服務體系;推進全科醫生簽約服務，完善預約診療服務機制，提升醫療服務便捷性和可及性;建立各級醫療機構之間的便捷轉診通道，控制域外轉診比例。2015年下半年，在全市范圍內全面啟動分級診療工作;2016年底，形成較為完善的分級診療制度，實現縣域內就診率達到90%左右的目標。
二、工作原則
科學引導。以為病人提供合理、有效、便捷的醫療服務為導向，運用醫保差別化支付、拉開價格差距、強化醫療機構間轉診服務平臺建設等手段，引導病人合理有序就醫。
分級管理。常見病、多發病和慢性病患者在基層醫療機構診療為主，急危重癥、疑難疾病患者在二級以上醫院診療，康復期的患者回基層醫療機構診療。
專病專治。充分考慮醫院專科、專病特色，提高轉診患者疾病診治的針對性和有效性。
資源共享。建立有效、暢通的轉診程序，利用信息化手段實現資源共享和無縫銜接，并原則上實行檢查結果互認。
三、分級診療模式及內容
分級診療是依據疾病的輕重緩急和治療難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構，按照疾病病種類型和病情變化情況進行診療或轉診，確保患者得到及時、適宜治療的醫療服務模式。
(一)基層首診。所有參加醫保和農合的城鄉居民及城鎮職工因病就診時，原則上應選擇居住地或發病時所在地附近的基層醫療機構(社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院)接受首次診查，并由首診全科醫生結合病情，根據診療常規選擇診療方式或按分級診療病種指導目錄確定是否需要轉診。
(二)雙向轉診。雙向轉診要按照醫生建議、患者選擇、逐級轉診、合理就診的原則，在全科醫學體系內規范有序進行。需轉診患者原則上按照基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構的順序逐級轉診。患者病情超出基層醫療機構功能定位和服務能力的，應及時轉診到二級醫療機構，急危重癥患者可以越級向上轉診。常見病、多發病患者和診斷明確病情穩定的'慢性病患者、康復期患者應及時向下轉診。實行轉出醫療機構負責制，轉出醫療機構負責預約聯系上、下轉診事宜。
(三)急慢分治。各級各類醫療機構要依據自身技術能力開展醫療服務，不得已任何理由推諉病人或提供超出本單位技術能力的醫療服務。基層醫療機構根據功能定位為診斷明確、病情穩定的患者提供治療、康復、護理服務，主要負責常見病、多發病以及三級醫院下轉和基層醫療機構上轉的病例;三級醫療機構主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。
四、不受分級診療、雙向轉診制度限制的情況
(一)急危重癥、精神類疾病、術后復診、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規定其他必須定點收住的患者，不受分級診療、雙向轉診制度限制。因某一種疾病須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等)可直接選擇原就診基本醫療保險醫療機構進行治療。
(二)65歲上老年人，孕產婦，5歲以下兒童，長期在外居住、打工的患者，醫療機構所在社區居民，以及長期居住地與醫保統籌地區分離人員等，以上人群可就近選擇具有相應技術能力的醫療機構直接就診。
以上內容摘自《關于印發寶雞市建立分級診療制度實施方案》(寶政辦發【2015】49號)。
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