2015年西藏城鎮居民大病保險政策解讀

　　為有效提供重特大疾病保障水平，減輕參保人員大病醫療費用負擔，日前，我區下發《關于調整西藏自治區城鎮居民大病保險政策的通知》，自2015年1月1日起實施。全區參保的城鎮居民醫療費用按現行醫保政策規定報銷后，個人年度累計自付的合規醫療費用(不包含基本醫保住院起付線以下的個人自付部分)達到起付標準5000元部分納入大病保險，支付比例分段遞增。新政策實施后，參保人員患重病后又將省多少錢?昨日下午，自治區醫療保險局工作人員給記者算了一筆賬。

　　好政策 大病保險不用繳費

　　說起醫療保險，大家都很熟悉。近年來，我區醫保政策不斷完善，參保范圍逐步涵蓋職工家屬、學生兒童、寺廟僧尼、城鎮戶籍被征地農牧民、城鎮新生兒等人群，實現了參保人群政策全覆蓋。

　　隨著經濟社會的不斷發展，醫療費用也在不斷增加，雖然有基本醫保統籌基金進行支付，但大病負擔仍較沉重，甚至出現了“因病致貧、因病返貧”的現象。自治區醫保局工作人員介紹，為解決重病患者的特殊困難，自治區政府2011年開始為城鎮居民購買大額醫療商業補充保險(現稱為大病保險)，參保人員患重病或大病(不區分病種)，醫療費用超出基本醫保統籌基金最高支付限額的部分，大額醫療商業補充保險還可以繼續報銷。

　　“大病保險形成了政府、保險機構、個人共同分擔大病風險的機制，推動了醫保、醫療、醫藥互聯互動，提高了醫療保障水平和質量。”該工作人員表示，參加我區城鎮居民醫保的所有參保人員，均由自治區財政出資為參保人員購買大病保險，參保人員不用繳費。

　　看一看　我區基本醫保政策

　　記者了解到，城鎮居民基本醫保基金分為統籌基金和家庭賬戶資金兩部分。目前，我區城鎮居民基本醫保住院費統籌基金起付線為：鄉鎮及社區醫院50元，一級定點醫療機構100元，二級定點醫療機構200元，三級定點醫療機構400元。

　　符合我區基本醫保報銷范圍的醫療費用超過起付標準至10000元的部分，統籌基金支付比例為80%;10000元至30000元的部分，統籌基金支付比例為85%;30000元至最高支付限額，統籌基金支付比例為90%。城鎮居民基本醫保統籌基金年最高支付限額60000元，超過部分由大病保險賠付。

　　日前，我區下發《關于調整西藏自治區城鎮居民大病保險政策的通知》，全區27.4萬城鎮參保居民今年起開始享受此政策。參保人員醫療費用按現行醫保政策規定報銷后，個人年度累計自付的合規醫療費用(不包含基本醫療保險住院起付線以下的個人自付部分)達到起付標準5000元部分納入大病保險，支付比例分段遞增。

　　個人自付超過起付標準(5000元)至10000元部分，大病保險支付70%;10000元至20000元部分，大病保險支付80%;20000元至40000元部分，大病保險支付85%;40000元至最高支付限額部分，大病保險支付90%。

　　算一算　看病就醫省多少錢

　　新政策實施后，參保人員大病保險待遇水平到底能提高多少呢?該工作人員以參保人巴桑2015年在三級定點醫療機構花費的70000元合規醫療費為例給記者算了一筆賬。

　　按照現行醫保政策巴桑進入基本醫保基金的醫療費和個人自付醫療費(如圖所示)。當城鎮居民基本醫保統籌基金出年最高支付限額6萬元時，進入基本醫保基金的醫療費為68844.44元，則巴桑7萬元醫療費進入大病保險部分為70000-68844.44-400=755.56元。按照舊政策，大病保險的賠付比例為90%。那么，大病保險為巴桑賠付的醫療費為755.56×90%=680.004元。新政策在對基本醫保統籌基金年最高支付限額以上合規醫療費用部分進行賠付的'同時，增加基本醫療保險共付段內按比例需個人承擔部分。因此，除了按照舊政策進入大病保險的755.56元外，巴桑個人自付的 8844.444元超過起付線5000元部分(3844.444元)也納入大病保險。那么，按照新政策，大病保險為巴桑賠付的醫療費為(755.56+3844.444)×70%≈3220元。

　　與舊政策相比，調整后的大病保險政策使巴桑2015年7萬元的醫療費多賠付了3220元-680.004元≈2540元。

　　聽一聽　大病保險這樣報銷

　　那么，參保人員在發生大額醫療費用時怎樣申請賠付呢?該工作人員說，參保人員在發生超過基本醫保統籌基金最高支付限額的醫療費用時，必須填寫《大病保險申請表》，并將該表和醫療費原始單據(包括住院費或門診特殊病發票、費用清單、診斷證明等)交到醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構向承保大病保險的商業保險機構索賠，所賠付的醫療費用將直接打入參保人員賬戶。

　　“目前大病保險年最高支付限額為14萬元，城鎮居民在享受大病保險賠付后，如果還有困難，符合條件的參保人員還可向民政部門申請醫療救助。”該工作人員提醒廣大參保人員。

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