濟南城鎮(zhèn)居民就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算流程是怎樣的？
濟南城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算流程
(一)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)、結(jié)算流程一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用，累計不超過200元的部分，由基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分由個人現(xiàn)金支付。參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示醫(yī)保卡，結(jié)算時，系統(tǒng)自動計算參保人應(yīng)付費用。
(二)住院就醫(yī)、結(jié)算流程
1、普通住院
(1)住院登記：參保人患病需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生 開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審查同意后方可憑醫(yī)保卡、身份證明等辦理住院手續(xù)。
(2)押金收取：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，醫(yī)院可 先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自負部分，出院結(jié)算時多退少補。
(3)出院結(jié)算：參保人出院時，應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人負擔(dān)部分(目錄外部分、目錄內(nèi)先負擔(dān)部分、統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)按比例分擔(dān)部分、最高支付限額以上部分)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)打印住院發(fā)票及《濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人住院費用清單》、《濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院參保人住院費用結(jié)算單》。
2、急癥住院
在同一定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀期間的 醫(yī)療費用與住院費用合并計算;不需收治住院的，按門診對待。
危重病人在門急診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)療保險基金按住院有關(guān)規(guī)定支付，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 已經(jīng)收治住院的病人，本院因設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。向下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分不予退還。
4、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備的條件：
(1)本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥; (2)經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上專科醫(yī)院檢查、專家會診仍未確診的;
(3)接診醫(yī)院的診療水平高于本市診療水平;
(4)接診醫(yī)院僅限北京、上海或天津的三級甲等醫(yī)院。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案程序：參保人確需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診療時，應(yīng)經(jīng)過本市三級甲等定點綜合醫(yī)院或市級以上定點專科醫(yī)院組織專家會診并填寫《濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例相應(yīng)增加10個百分點;未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。
5、急癥非定點住院 危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當(dāng)向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療;無正當(dāng)理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險基金不予支付。
(三)家庭病床開設(shè)、結(jié)算流程 符合以下條件的參保人，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)根據(jù)申請可以為其開設(shè)家庭病床：
(1)腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的;
(2)惡性腫瘤晚期行動困難的;
(3)嚴重心肺疾病符合住院條件，住院治療確有困難的;
(4)其他病情符合住院條件，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的。
參保人申請辦理家庭病床時，應(yīng)先向定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提出書面申請，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)根據(jù)參保人的病情提出初步意見后，持《濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭病床開設(shè)申請表》和參保人近期病歷、檢查檢驗單到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
家庭病床治療周期一般為90天，因病情確需延長的`，應(yīng)報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，但一個醫(yī)療年度內(nèi)累計最長不超過150天。家庭病床醫(yī)療費用實行限額管理。符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，每人每天最高限額平均為60元。限額以內(nèi)的費用，經(jīng)審核后按規(guī)定比例結(jié)算，超過限額部分居民醫(yī)療保險基金不予支付。家庭病床期間因病情需要住院治療的，住院前應(yīng)將家庭病床費用結(jié)清。出院后仍需家庭病床治療的，須重新申報。
(四)18周歲以下參保人意外傷害就醫(yī)、結(jié)算流程
在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫(yī)，醫(yī)療費用先由個人墊付。治療結(jié)束后，憑門診原始病歷、有效費用單據(jù)原件和費用清單到所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使 11 身體受到傷害的客觀事件。
(五)醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷流程
現(xiàn)金報銷的范圍：異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急癥住院、本地急癥非定點住院、門診急診死亡、學(xué)生兒童18歲以下參保人門急診意外傷害、住院現(xiàn)金報銷。
參保人醫(yī)療終結(jié)后，應(yīng)攜帶住院病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件或門診原始病歷、出院診斷書、有效費用單據(jù)、費用清單(異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況還應(yīng)攜帶《濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》)于每月10日前到所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理現(xiàn)金報銷手續(xù)。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢參保人的繳費狀態(tài)、備案情況，并確認材料的真實性和完整性，無誤后收取材料，審核結(jié)算后，通過居民醫(yī)保開戶銀行將報銷費用劃入?yún)⒈Ｈ说尼t(yī)保卡金融區(qū)。
(六)門診規(guī)定病種就醫(yī)、結(jié)算流程
門診規(guī)定病種患者就醫(yī)時，憑《門規(guī)證》、《醫(yī)保卡》到個人選定的門規(guī)定點醫(yī)院設(shè)臵的“門診規(guī)定病種窗口”掛號，并提取本人的《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》，其《門規(guī)證》暫由該窗口醫(yī)務(wù)人員登記保存。門診規(guī)定病種患者持《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》到相關(guān)科室就診，并憑雙處方取藥。就診結(jié)束后，須將專用病歷、雙處方、費用單據(jù)以及有關(guān)檢查、治療等資料裝入本人《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》交該窗口醫(yī)務(wù)人員保管，其同時將《門規(guī)醫(yī)療證》退還本人。
門診規(guī)定病種患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，只支付個人負擔(dān)部分，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
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