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2015年度太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保交費注意事項
太原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保報銷，這6點須注意!
2015年度太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保交費正在進行。12月3日，太原市醫(yī)療保險管理服務中心公布，目前全市參保續(xù)保人數(shù)已接近60萬人，且仍在持續(xù)增長。工作人員特別提醒，參保續(xù)保交費的截止日期是12月20日，未參保續(xù)保的人員應當抓緊時間，在社區(qū)或街道辦理。同時，因為忽視一些細節(jié)，不少參保人員醫(yī)保待遇享受受到影響，具體辦理參保交費以及報銷時，應注意六個方面的事項。
參保交費類
1大病醫(yī)保不再交費可報銷40萬元
太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(下稱居民基本醫(yī)保)和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(下稱居民大病醫(yī)保)。全市居民基本醫(yī)保參保人員均應參加居民大病醫(yī)保。以往，居民基本醫(yī)保、居民大病醫(yī)保都要交費。從今年起，居民大病醫(yī)保不再需要居民個人交費。
“參加居民基本醫(yī)保的人員，居民大病醫(yī)保不用交費，直接享受報銷待遇。”太原市醫(yī)療保險管理服務中心居民醫(yī)保科副科長孟繁龍表示，同時，從2015年起，太原市實施新的居民大病醫(yī)保報銷政策，居民大病醫(yī)保年報銷限額為40萬元。這意味著，太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年總報銷限額由40萬元提高到47萬元：居民基本醫(yī)保年報銷限額保持7萬元未變，居民大病保險年報銷限額由33萬元提高到40萬元。
居民大病醫(yī)保新政明確，參保居民在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)患病住院發(fā)生的醫(yī)療費，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定報銷后，累計超過居民大病醫(yī)保起付標準以上最高報銷限額以內(nèi)合規(guī)的個人負擔醫(yī)療費，由大病醫(yī)療保險按比例報銷。
孟繁龍介紹，居民大病醫(yī)保起付標準暫定為1萬元，最高報銷限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補償金額。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險后，再次及多次住院的，居民大病醫(yī)保起付線為零。
起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報銷。同時還可以進行二次補償：住院醫(yī)療費用由居民大病醫(yī)保按規(guī)定報銷后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。另外，參保人員因病確需轉(zhuǎn)往太原以外就醫(yī)的，居民大病醫(yī)保的報銷比例，在上述規(guī)定報銷標準基礎(chǔ)上降低5%。
2流動人口重復參保并不能提高醫(yī)保待遇
針對流動人員參保的問題，太原市人力資源和社會保障局明確，外地戶籍在太原市居住30日及以上者，為參加太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的“準入”條件。
“在太原就業(yè)的人員以及他們的子女中，有的既參加太原的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，又參加老家的新農(nóng)合。”孟繁龍針對具體操作中遇到的這種問題特別提醒，所有參保人員只能選擇其一，重復參保有害無益。“同時參加兩種醫(yī)保，并不能提高參保人員的醫(yī)療保險待遇。也就是說，不可能出現(xiàn)兩種醫(yī)保都給報銷的情況，當然也就不能給參保人員帶來益處，相反，重復參保還讓參保人員交了兩份醫(yī)保費。”另外，因城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保交費均享受國家財政補助，重復參保將造成國家財政補助資金浪費。
已重復參保的人員，要想?yún)⒓犹擎?zhèn)居民醫(yī)保怎么辦?對此，孟繁龍表示，無須注銷新農(nóng)合“賬戶”，只要不進行2015年度新農(nóng)合參保交費，并到戶口所在地開具未參加新農(nóng)合的證明，就可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保了。具體辦理參保手續(xù)時，到太原市的居住地，憑居住證和戶口所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或街道辦事處、村(居)民委員會出具的未參保證明，向所在社區(qū)或?qū)W校提出申請，參保交費即可。
3今年12月前出生的新生兒本年度參保
新生兒如何參保交費?孟繁龍表示，這要區(qū)別對待。其中，2013年12月1日之前出生的新生兒，按照未成年人標準和程序參保交費，在戶口所在地社區(qū)或者街道辦辦理。
2013年12月1日至2014年11月30日期間出生的新生兒，須在2014年辦理參保登記。參保登記包括兩項：新生兒的免費參保登記(隨時可辦理，憑出生證、戶口簿等到縣、市、區(qū)醫(yī)保中心辦理，領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療手冊)，以及交2015年的醫(yī)保費并登記(在2014年9月1日至12月20日辦理，在社區(qū)或者街道辦辦理)，每個孩子每年交費40元。需要注意的是，新生兒參保登記后發(fā)生住院費用時，可憑《診療手冊》在定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保流程進行實時報銷;參保登記前發(fā)生的住院費用，也可在參保登記后由其監(jiān)護人到參保的縣(市、區(qū))醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。
2014年12月1日以后出生的新生兒可在下年度辦理兩項參保登記。
待遇報銷類
4三類人員參保不交費但須登記
去年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交費標準中，政府財政補助由每人每年240元提高到280元。今年，財政補助標準再次提高，由每人每年280元達到320元。
不過，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人交費標準仍按原規(guī)定執(zhí)行。其中，居民基本醫(yī)保普通成年人每人每年180元，普通未成年人(含大學生)每人每年40元。享受低保的成年人每人每年80元，享受低保的未成年人每人每年20元。重度殘疾成年人、成年低收入人群(60歲以上低保人群)、重度殘疾未成年人三類人員個人不交費。同時，針對各類群體，部分縣(市、區(qū))交費政策還有進一步優(yōu)惠。
“三類人員不用交費，并不意味著，連登記程序也免了。”孟繁龍介紹，具體辦理時，工作人員發(fā)現(xiàn)，上述三類人員有的并未登記，就要求享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷待遇。正確的做法應該是，每年9月1日至12月20日這個參保時間內(nèi)，到社區(qū)、街道辦或者學校，主動出示相關(guān)證件，進行參保登記，這樣即可享受相應的醫(yī)保待遇。
5生孩子可報銷1200元
太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保婦女參保人員生育也可享受報銷，不少參保人員容易忽視這一項報銷待遇。孟繁龍?zhí)嵝眩唧w享受條件是：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)交費的，參保期內(nèi)發(fā)生的符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報銷1200元，其中生育費1100元，產(chǎn)前檢查費100元。住院結(jié)束后，持準生證、出生證原件和復印件，出院證，財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)，到縣(市、區(qū))醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。
據(jù)統(tǒng)計，今年以來，太原市已有1090人享受了此項報銷待遇，總報銷額度550余萬元。需要提醒的是，享受此項報銷必須在出院9個月內(nèi)辦理。
6未成年人意外傷害門診可報銷2000元
未成年參保人員發(fā)生意外傷害，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也給報銷。其中，意外傷害門診報銷，不設(shè)立起付線，乙類項目不再承擔自付部分，按80%的比例報銷，年度最高報銷限額2000元。具體報銷時，到選擇首診醫(yī)院所屬的縣(市、區(qū))醫(yī)保中心辦理，需要提供個人情況說明(必要時需要社區(qū)或?qū)W校或公安機關(guān)證明)、門診病歷、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的門診票據(jù)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療手冊復印件、個人(家長)銀行卡信息。
如果住院，則按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院規(guī)定報銷。
“需要注意的是，參保人員在居民醫(yī)保定點醫(yī)院辦理住院時，要主動出示城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療，并辦理醫(yī)保住院手續(xù)。”孟繁龍?zhí)嵝眩卺t(yī)院辦理住院時未帶診療手冊等相關(guān)證件的，一定要在24小時內(nèi)補辦醫(yī)保住院手續(xù)，否則，醫(yī)院會把患者當自費病人收治，影響住院報銷。
此外，在自己選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，參保人員看小病時也可報銷。當然，前提也是一定要出示診療手冊。
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