談規范口服利伐沙班和功能鍛煉對脊柱術后下肢深靜脈血栓預防的影

　　下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)是所有血栓性疾病中發病率較高且危害較大的一種。下肢深靜脈血栓是靜脈管腔內由于各種原因而形成血凝塊，是一種常見的周圍血管疾病，也是骨科大手術后常見的并發癥之一。形成下肢深靜脈血栓的三大因素是靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。不同脊柱術后DVT 發生率為0.9%～15.5%不等，DVT 一旦形成，不僅增加了患者的痛苦，而且增加了治療的難度和風險[1]。有文獻報道，物理血栓預防措施可以有效預防常規脊柱手術患者的DVT，但是對脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI) 患者在不實施抗凝治療情況下采取物理預防措施有較高的DVT 發生率。本研究對在本科室行脊柱手術的患者采用規范的方法口服利伐沙班和功能鍛煉預防下肢深靜脈血栓，取得良好的效果，現報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2012 年1 月至2013 年12 月在本科室行脊柱手術治療的患者300 例作為對照組，選擇2014 年1 月至2015 年12 月同樣在本科室行脊柱手術治療的患者300 例作為試驗組。對照組患者年齡45～70 歲，平均年齡(64.26±4.56)歲;文化程度：高中以下153 例，高中(含中專)110 例，大專及以上37 例;下肢深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)高危因素評估表DVT 危險分度：低度危險0 例，中度危險0 例，高度危險136 例，極高危164 例。試驗組患者年齡45～70 歲，平均年齡(61.71±3.33)歲;文化程度：高中以下118 例，高中(含中專)124 例，大專及以上58 例;下肢深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE) 高危因素評估表DVT 危險分度：低度危險0例，中度危險0 例，高度危險143 例，極高危157 例。兩組患者的年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 納入標準與排除標準

　　納入標準：

　　①年齡≥45 歲;

　　②診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、胸腰椎骨折伴有或不伴有脊髓損傷、脊柱腫瘤、脊柱結核、脊柱畸形;

　　③以上診斷達到開放手術指征并實施開放手術;

　　④每例都伴有1 項或以上DVT 危險因子：全麻、肥胖、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、吸煙史、冠心病、下肢靜脈系統疾病、長期臥床(癱瘓)、手術時間>45 分鐘。

　　排除標準：

　　①孕婦及哺乳期婦女;

　　②術前已診斷為DVT、復合傷、血液系統疾病患者。

　　1.3 護理方法

　　兩組患者均采用全身麻醉，執行全麻術后常規護理、脊柱術后常規護理及Ⅰ級護理。對照組患者在此基礎上采用傳統護理方法實施術后功能鍛煉指導，主要包括發放抗凝藥物利伐沙班，告訴患者及家屬服藥的方法，自行服藥。試驗組患者在傳統護理方法的基礎上，實行規范的方法口服利伐沙班和功能鍛煉，具體如下。

　　(1)制定規范口服利伐沙班的方法。將利伐沙班納入口服高危藥品，建立高危口服藥品發放登記本和藥品盒，并做到定點放置，班班交接。責任護士須遵醫囑將藥品每天定時發放給患者，并嚴格做到“發放到手、看服到口”，并且責任護士和患者家屬均須在口服高危藥品發放登記本上簽字。

　　(2)制定規范的脊柱術后主動或被動功能鍛煉計劃。主動功能訓練方法：術后1～2 h，雙下肢被動屈伸/踝關節屈伸運動，每次30～50 組，1 次/h;術后2～6 h，踝關節和雙下肢主動屈伸運動，每次30～50 組，1 次/h;術后6～12 h，雙下肢屈伸運動，每次30～50 組，1 次/2 h，協助患者軸線翻身，1 次/2 h;術后1～2 天，雙下肢屈伸運動，每次50～100 組，1次/2 h，協助軸線翻身1 次/2 h;術后3～6 d，自主軸線翻身，增加雙下肢直腿抬高運動，每次50～100 組，3～5 次/d;術后6～14 d，在以上功能鍛煉循序漸進的基礎上，增加仰臥蹬車：3 次/d，每次50～100 組，指導患者進行五點式腰背肌功能鍛煉或遵醫囑下床活動。被動功能訓練方法：以上主動功能鍛煉方法由護士按照計劃幫助患者完成，增加人力擠壓法、遵醫囑行CPM 功能訓練、間歇充氣加壓治療和微波治療等。護理人員要對患者進行詳細的功能鍛煉評估，并進行針對性的護理及指導。

　　1.4 觀察指標

　　(1)觀察比較兩組患者的預防效果滿意率，分為滿意與不滿意。滿意：護理人員每天能做到將藥物定時發放到手、看服到口，并為患者制定了《預防下肢深靜脈血栓護理計劃單》，包括護理評估、基礎預防、主動功能訓練、被動功能訓練、藥物預防、特殊檢查、血栓發生后護理等內容，同時按照住院時間依次采取不同的護理預防措施，執行者簽名;不滿意：藥物無法按時按量發放，未制定護理計劃表等。

　　(2)觀察兩組患者下肢深靜脈血栓發生率。下肢深靜脈血栓出現的判定標準為Homan 試驗陽性，表現為突發下肢腫脹、疼痛、大腿內側及腹股溝等處壓痛，淺靜脈明顯充盈，深靜脈行徑壓痛;彩色多普勒超聲檢查顯示：靜脈管壁增厚、毛糙、血流減慢，管腔內可見實性中等回聲，彩色血流局部充盈缺損。

　　1.5 統計學方法

　　采用SPSS21.0 軟件進行統計學分析，計數資料用n/%表示，用χ2 檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 兩組患者DVT 規范預防效果滿意率比較試驗組患者DVT 規范預防效果滿意率為96.33%，明顯高于對照組患者的68.00%，兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

　　3 討論

　　下肢深靜脈血栓是靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊，是一種常見的周圍血管疾病。深靜脈承擔了90%以上的靜脈血液回流，一旦形成深靜脈血栓，最直接的后果就是血液回流發生嚴重障礙，引發肢體腫脹疼痛，嚴重者導致肢體壞死而被迫截肢。血栓在形成早期，相對容易松動脫落，而脫落的血塊隨著血液循環流至肺動脈中，形成肺動脈栓塞，可能導致人體呼吸循環衰竭，甚至猝死。下肢深靜脈血栓的另一個嚴重危害是血栓后遺癥。下肢深靜脈血栓如果不進行規范治療，很難被有效清除，不僅會阻礙血液回流，還會破壞血管，導致下肢靜脈曲張，皮膚發黑潰爛，甚至出現老爛腿。

　　3.1 規范口服利伐沙班和功能鍛煉可顯著提高預防的滿意度

　　傳統護理方法很難讓患者認知到DVT 預防的重要性，在口服藥品時常常會出現漏服情況，而且護患雙方對功能鍛煉的有效性存在認知差別，護士督導與患者執行效果缺乏評價標準。采用規范口服利伐沙班和功能鍛煉后，責任護士監督患者按時按量服藥，功能鍛煉實行早宣教、早介入，督導患者執行并簽字確認，分階段記錄、評價。通過對患者實施術后預防DVT 的健康教育，能提高患者對DVT 預防的認識度，增強功能鍛煉執行的依存性，護患雙方對DVT 的預防知-信-行協同一致，形成了規范的預防流程和體系，同時提高了患者對護理工作的滿意度。

　　3.2 規范口服利伐沙班和功能鍛煉可顯著降低DVT 的發生率

　　在脊柱手術中由于患者全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢，下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能。術后又因長時間臥床休息或強迫體位，使下肢肌肉松弛血流滯緩，為形成下肢深靜脈血栓創造了條件，是誘發下肢深靜脈血栓的首要因素。各種大型手術均可引起血小板粘聚力增強，而開放性手術患者大劑量應用止血藥物、金屬固定材料和人工材料，也可使血液呈高凝狀態，也是引起靜脈血栓的基本因素之一。因此，采用規范功能鍛煉可以有效改善下肢肌肉收縮功能，充分發揮小腿肌肉泵或“第二心臟”的作用，加快下肢靜脈血的流動速度，預防局部靜脈血流瘀滯，從而起到預防下肢深靜脈血栓形成的效果。利伐沙班作為新的口服抗凝藥物，是一種具有高度選擇性和競爭性的'直接抑制呈游離狀態的Xa 因子的藥物，還可抑制結合狀態的Xa因子以及凝血酶原活性，對血小板聚集沒有直接作用。并且口服方便、劑量固定、起效快、生物利用度高、治療窗寬、無需監測、與食物藥物相互作用小，在改善血液的高凝狀態中具有良好的有效性和安全性，臨床使用相當方便，安全性高，可明顯提高患者的依從性，進而預防血栓形成，有利于患者術后的康復。

　　綜上所述，通過對脊柱開放手術后患者采用規范的口服利伐沙班和功能鍛煉的方法，能顯著提高預防DVT 的滿意度，且能明顯降低DVT 的發生率，提高患者的生活質量，值得臨床應用和推廣。

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