有關病案信息管理現狀的思考和建議論文

　　摘 要：病案信息管理這個專業是通過理論研究，總結出一套行之有效的技術、方法和標準，指導實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工等更加有效地為醫療工作服務。

　　病案信息管理專業在醫院管理這個領域來說，是一個極其重要的醫院醫療信息管理部門，病案反映著一個醫療部門的管理水平和醫療水平的高低。由于多年來，病案管理只著重于病案的裝訂整理、歸檔和借閱管理，而忽視了病案信息其實質內容的管理。病案管理的目的重在利用，現在各醫院已經在病案管理的信息化建設上得到了重視，如計算機的應用，各類報表的要求不斷提高，對人員素質要求的不斷提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在實施具體的工作中還是存在一些問題。

　　1 報表格式陳舊、死板，反映的數據準確度不夠

　　多年來，隨著醫院的發展，醫院報表也由于以簡單的疾病分類報表和工作報表以外增加了醫療質量控制報表、病種質控報表、醫保患者報表、合作醫療患者報表等許多報表，但由于報表的格式設計比較死板，個別數據反映出來的問題比較主觀，有時容易誤導管理者，所以作為一名病案信息管理人員就應該做出正確分析，提示管理者，比如：腦栓血患者，做手術的和不做手術的費用相差近一半，但在做單病種報表時，手術和非手術的腦血栓患者要全部做統計，平均費用、轉歸情況、住院時間等數據相對來說就不夠準確。所以，作為病案信息管理人員，有必要提醒管理者，對該項單病種規定病種費用及住院時間，要全面考慮，才能使“醫院治病不虧損，患者花錢不冤枉”。2006年上半年度136例腦出血患者情況分析見表1。

　　2 病案編制人員不夠，在操作過程中的存在誤差

　　2.1 病案編制人員不夠：病案信息管理工作人員受專業水平和知識技能的限制，在編碼及錄入時容易產生錯誤。據筆者調查所知，各醫院病案室的普遍存在編制人員不夠、業務水平參差不齊現象。就據筆者所掌握的各縣的二級醫院中，床位在300張左右的病案室（病案和統計）工作人員均為2～3人，床位在100張左右的，病案和統計工作均有1人承擔，按照衛生部門對病案室的編制規定，應該是100張床的醫院病案室工作人員2～3人，每增加100張床，就增加一名工作人員，這其中還不算統計人員。但是由于各種原因，所以各醫院病案人員編制普遍不夠。

　　2.2 編碼操作過程中的誤差：眾所周知，病案管理工作整天與病歷打交道，是個耗費時間，工作繁瑣細致，在工作過程中，工作量大時使人容易產生視覺疲勞，思想麻痹而發生錯誤。另外就是在編碼時由于受專業水平限制，容易出錯，這就要求編碼人員在工作中遇到問題要查閱資料，或與同事或同行交流，才能較為準確地編碼，但如果在工作量大情況下，我們就容易為了圖省事而不愿意花費大量的時間去查閱資料或詢問，因而造成編碼的不確切性。

　　3 醫院管理者對病案信息的重視程度不夠

　　3.1 病案科室在醫院中的配角地位：病案部門對醫院來說一直是個輔助科室，也就是個配角，與醫院其他部門相比，發揮作用不是太重要。以往病案室主要工作是對病案進行“回收、裝訂、編號、歸檔、提供”等工作，病案室工作人員大多也是在臨床上干不了的老弱病殘人員，但在現在這個時代，醫學的科室化、規范化管理，要以病案統計提供的大量數據為依據，各醫院病案統計室大多配備了計算機，因為計算機的使用才得以讓病案信息工作人員得以年輕化和病案事業的壯大發展。

　　3.2 病案信息工作人員專業水平參差不齊：老一代的.病案工作人員注重對病歷檔案的管理，而新一代病案工作者多辦對計算機依賴性較強，對病案信息管理的實質內涵缺乏較深、較系統的學習和研究，而滿足于每天、每個月、每年的各項報表能按時、準確的報出。這就造成了病案專業在醫院中如同“雞肋”的地位，“食之無味，棄之可惜”，再就是病案信息管理人員自身不懂得利用發掘病案信息來發現問題和反映問題，給管理者提供多渠道多方面的信息，給醫院科學化管理提供有效依據，而造成醫院管理者對病案信息管理的重視程度不夠。

　　4 完善病案的法制化管理

　　自國家衛生部2002年9月頒布了的《醫院管理條例》規定，患者有權復印自己的病歷后，給我們病案室的工作也帶來了一系列的問題。①要盡快對病案管理機構和人員，資料管理的檢查監督法律責任等制定出相應法規。對常規質控中發現的疏漏及書寫能力所致的質量問題，應容許在規定范圍、期限內修改，而對于為某一需要有意掩蓋發生的或違背醫療操作規程的行為和涉及司法病案被查實為有篡改行為的則應追究其法律責任，對丟失或部分丟失有重要科研及法律價值的病案，應視情節輕重，定出相應法規；②加大宣傳、教育、管理力度，落實醫療保護的有關規定，增強醫務人員及病案管理人員的法律意識和保密意識，避免患者因得不到保護性醫療而流入社會成為社會問題[1-2]。

　　在當今社會，對病案信息管理專業也是個新舊交替的時代，從最基本的檔案式管理過渡到一個病案信息化管理。病案信息化管理這個專業是通過理論研究和工作實踐，不斷總結出一套行之有效的技術、方法和標準，指導實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工等更加有效地為醫院的醫療工作服務。

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